Додаток 1
до Порядку опломбування реєстраторів розрахункових операцій
(пункт 7 розділу II)

Форма N 1-ЦСО

"___" ____________ 20__ року N _____

Видана суб'єкту господарювання:

найменування / прізвище, ім'я та по батькові

податковий номер / серія та номер паспорта*                                  

адреса господарської одиниці / місцезнаходження пункту обміну іноземної валюти

центром сервісного обслуговування:

найменування

податковий номер ЦСО

номер та дата договору з ЦСО

строк дії договору з "___" ____________ 20__ року до "___" ____________ 20__ року

електронна адреса ЦСО

Дані щодо РРО:

зарезервований/присвоєний фіскальний номер

модель

заводський номер

версія програмного забезпечення

модель зовнішнього модема**

заводський номер зовнішнього модема**

найменування виробника

дата виготовлення

"___" ____________ 20__ року

дата введення в експлуатацію

"___" ____________ 20__ року

Дата здійснення розпломбування "___" ____________ 20__ року о _____ год. ____ хв.

Причина розпломбування

Характер виявленої несправності РРО

Сума денної виручки на момент розпломбування _______________________________________ грн

Відповідальна особа суб'єкта господарювання

____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це контролюючий орган та мають відмітку в паспорті.

** Графа заповнюється в разі наявності у РРО зовнішнього модема.

аркуш 1

Конструкція та програмне забезпечення РРО відповідають документації виробника

РРО працює у фіскальному режимі роботи

Дата здійснення персоналізації "___" ____________ 20__ року о ____ год. ____ хв.

РРО опломбовано

Дата здійснення опломбування "___" ____________ 20__ року о ____ год. ____ хв.

Відмовлено в опломбуванні РРО

Дата відмови                      "___" ____________ 20__ року                      о ____ год. ____ хв.

Причина відмови в опломбуванні

аркуш 2