Додаток 4
до Порядку реєстрації та застосування реєстраторів розрахункових операцій, що застосовуються для реєстрації операцій з купівлі-продажу іноземної валюти
(підпункт 1 пункту 1 глави 4 розділу II)

Форма N 4-РРОВ

Найменування контролюючого органу, до якого подається заява

Найменування суб'єкта господарювання

Податковий номер

Фіскальний номер РРО

Модель РРО

Заводський номер РРО

Версія програмного забезпечення РРО

Модель зовнішнього модема РРО*

Заводський номер зовнішнього модема РРО*         

Електронна адреса ЦСО

Причина скасування реєстрації РРО

_____________________________________________________________________________________

До заяви додаються:

1. Реєстраційне посвідчення РРО N ________________

2. Довідка ЦСО про розпломбування РРО (крім випадків установлення невідповідності конструкції та програмного забезпечення РРО документації виробника) від "___" ____________ 20__ року N ______________

Спосіб отримання довідки про скасування реєстрації РРО
(необхідне позначити знаком "Ö" або "+")

      безпосередньо в контролюючому органі                                      поштою

_____________________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

М. П. (за наявності)

____________
* Графа заповнюється в разі наявності у РРО зовнішнього модема.

аркуш 1

       Прийнято рішення про скасування реєстрації РРО

             Дата скасування реєстрації РРО "____" __________ 20____ року

       Про скасування реєстрації РРО суб'єкта господарювання повідомлено

_____________________________________________________________________________________
(зазначити дату та вихідний номер листа)

       Заяву про скасування реєстрації РРО не прийнято до розгляду

             Суб'єкта господарювання повідомлено про причини відмови у розгляді заяви

_____________________________________________________________________________________
(зазначити дату та вихідний номер листа)

             Посадова особа контролюючого органу

аркуш 2