Додаток 5
до Порядку реєстрації та застосування реєстраторів розрахункових операцій, що застосовуються для реєстрації операцій з купівлі-продажу іноземної валюти
(пункт 4 глави 4 розділу II)

Форма N 5-РРОВ

"___" ____________ 20__ року N _______

Видана ______________________________________________________________________________
                                                                            (найменування контролюючого органу)

суб'єкту господарювання:

найменування

податковий номер

про скасування реєстрації РРО:

фіскальний номер РРО

модель РРО

заводський номер РРО

версія програмного забезпечення РРО

модель зовнішнього модема РРО*

заводський номер зовнішнього модема РРО*      

Причина скасування реєстрації __________________________________________________________

Підстава скасування реєстрації ___________________________________________________________
                                                                        (дата та номер заяви суб'єкта господарювання або рішення контролюючого органу)

РРО використовувався в пункті обміну іноземної валюти

Місцезнаходження та реєстраційний номер пункту обміну іноземної валюти

Найменування та код контролюючого органу за місцезнаходженням пункту обміну іноземної валюти

Дата скасування реєстрації РРО               "___" ____________ 20__ року

Дата видачі довідки                                    "___" ____________ 20__ року

Посадова особа контролюючого органу

________________________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

М. П.

____________
* Графа заповнюється в разі наявності у РРО зовнішнього модема.

аркуш 1

Корінець

Видана ______________________________________________________________________________
                                                                                         (найменування контролюючого органу)

суб'єкту господарювання:

найменування

податковий номер

про скасування реєстрації РРО:

фіскальний номер РРО

Причина скасування реєстрації __________________________________________________________

Підстава скасування реєстрації ___________________________________________________________
                                                                        (дата та номер заяви суб'єкта господарювання або рішення контролюючого органу)

Повідомлення надіслано на електронну адресу відповідного ЦСО

"___" ____________ 20__ року

Спосіб вручення довідки про скасування реєстрації РРО:

надіслано поштою "___" ____________ 20__ року;

видано суб'єкту господарювання.

Довідку одержав

_____________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

Примітка. До цього корінця мають бути додані: у разі отримання довідки про скасування реєстрації РРО за довіреністю - така довіреність; у разі надсилання довідки про скасування реєстрації РРО поштою - поштове повідомлення про вручення відповідного листа суб'єкту господарювання чи уповноваженій особі суб'єкта господарювання.

аркуш 2