Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Акт дослідження стану здоров'я (Акт исследования состояния здоровья)
06.02.2017, 23:41


Зразок бланку (форма шаблону) Акту дослідження стану здоров'я:

Образец бланка (форма шаблона) Акта исследования состояния здоровья:

Додаток 8
до Порядку проведення військово-лікарської експертизи і медичного огляду військовослужбовців та осіб рядового і начальницького складу в системі МВС України, затвердженого наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 6 лютого 2001 р. N 85

 

 

 

 

 

 

АКТ
дослідження стану здоров'я

_________________________________________________________________
                               (спеціальне чи військове звання, прізвище, ім'я, по батькові,
_________________________________________________________________,
                                                           рік народження, місце служби)

який перебував за направленням ____________________________________

військово-лікарської комісії _________________________________________
                                                                                (указати найменування комісії)

від "___" ________________ ____ р. N ________________ на стаціонарному 
амбулаторному (непотрібне закреслити) обстеженні в ___________________
                                                                                                                             (назва лікувально-
_________________________________________________________________
                                                                     профілактичного закладу)

Скарги __________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Анамнез _________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Дані об'єктивного обстеження ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Результати спеціальних досліджень (лабораторних, рентгенологічних, інструментальних тощо) _____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Діагноз (українською мовою) ___________________________________________

___________________________________________

Головний лікар (начальник лікувально-профілактичного закладу) ________
_____________________________________ (підпис, прізвище, ініціали)

Лікар, який проводив обстеження

___________________________
(підпис, прізвище, ініціали)

 

 

М. П.

Поштова адреса лікувального закладу ________________________________


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 88 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar