Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Акт дослідження стану здоров'я призовника (Акт исследования состояния здоровья призывника)
21.02.2017, 22:52


Зразок бланку (форма шаблону) Акту дослідження стану здоров'я призовника:

Образец бланка (форма шаблона) Акта исследования состояния здоровья призывника:

Додаток 10
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України

 

Кутовий штамп
цивільного (військового)
лікувально-профілактичного закладу

 

АКТ
дослідження стану здоров'я

____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження)
перебував за направленням військового комісаріату (ВЛК)
___________________________________________________________________________________
(найменування військового комісаріату, ВЛК)
від "___" ____________ 20__ року N _____ на стаціонарному, амбулаторному (непотрібне закреслити) обстеженні у
___________________________________________________________________________________
(найменування цивільного (військового) лікувального закладу)
____________________________ з ____________ по ____________ 20__ р.

Скарги _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Анамнез ____________________________________________________________________________

Дані об'єктивного дослідження _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Результати спеціальних досліджень (лабораторних, рентгенологічних, інструментальних та інших)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Діагноз _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Головний лікар (начальник) лікувального закладу
___________________________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)

М. П.

При обстеженні у військовому лікувальному закладі вказується думка штатної військово-лікарської комісії.


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 234 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar