|
____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження)
перебував за направленням військового комісаріату (ВЛК)
___________________________________________________________________________________
(найменування військового комісаріату, ВЛК)
від "___" ____________ 20__ року N _____ на стаціонарному, амбулаторному (непотрібне закреслити) обстеженні у
___________________________________________________________________________________
(найменування цивільного (військового) лікувального закладу)
____________________________ з ____________ по ____________ 20__ р.
Скарги _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________________________
Дані об'єктивного дослідження _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Результати спеціальних досліджень (лабораторних, рентгенологічних, інструментальних та інших)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Діагноз _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Головний лікар (начальник) лікувального закладу
___________________________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
М. П.
При обстеженні у військовому лікувальному закладі вказується думка штатної військово-лікарської комісії.
|