Додаток 40
до Інструкції з контролю якості пально-мастильних матеріалів та спеціальних рідин у державній авіації України
(пункт 12 розділу III)

ЗАТВЕРДЖУЮ
Командир військової частини _______________

^{______________________________________________________}
     (військове звання, підпис, прізвище та ініціали)

м. ____________

"___" ____________ 20__ року

1. Найменування вантажоотримувача і його місцезнаходження _______________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Комісія в складі _____________________________________________________________________
                                                                                                 (прізвища, імена, по батькові, посади)
за участю представника вантажовідправника ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                       (найменування підприємства, посада, прізвище, ім'я, по батькові)

3. Дата і номер доручення представника вантажовідправника (незаінтересованої організації)
_____________________________________________________________________________________

4. Найменування і місцезнаходження вантажовідправника (постачальника) ____________________
_____________________________________________________________________________________

5. Дата і номер телеграми про виклик представника вантажовідправника для участі в прийманні нестандартного нафтопродукту __________________________________________________________

6. Дата і номер договору про поставку нафтопродукту ______________________________________

7. Дата і номер транспортної накладної ___________________________________________________

8. Дата і номер паспорта, який підтверджує якість нафтопродукту ____________________________

9. Станція і дата відправлення ___________________________________________________________

10. Дата прибуття вантажу на станцію призначення, час доставки продукції на склад вантажоотримувача ____________________________________________________________________

11. Дата і номер комерційного акта ______________________________________________________

12. Умови зберігання нафтопродукту на складі вантажоотримувача до складання акта
_____________________________________________________________________________________

13. Стан тари (бочок, банок тощо) на час огляду вантажу, зміст маркування тари та інші дані, на основі яких можна зробити висновок про те, за чиєю упаковкою пред'явлена продукція виробника або вантажовідправника ________________________________________________________________

14. За чиїми пломбами (ЗПП) (відправника чи транспортного органу) відправлено й отримано вантаж, цілісність пломб, відтиски на них _________________________________________________

15. Маса, повне найменування нафтопродукту, марка якого не відповідає зазначеній у документі, який підтверджує його якість. Вартість нестандартного продукту _____________________________

16. Чи відібрано проби і куди їх надіслано на випробування __________________________________
_____________________________________________________________________________________

17. Номер нормативного документа на нафтопродукт, відповідно до якого здійснювалася перевірка якості нафтопродукту __________________________________________________________________

18. Підстави (показники), за якими нафтопродукт не відповідає вимогам нормативного документа на нафтопродукт ______________________________________________________________________
                                                                                        (найменування показників, за якими нафтопродукт
_____________________________________________________________________________________
                                                                        не відповідає вимогам нормативного документа)

19. Інші дані, які, на думку членів комісії, що брали участь у прийманні нафтопродукту, необхідно зазначити в акті _______________________________________________________________________

20. Висновки комісії, що склала акт ______________________________________________________

21. З правилами приймання нафтопродуктів за якістю члени комісії ознайомлені.

Члени комісії:

________________
(підпис)

________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

________________
(підпис)

________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Підпис представника постачальника
(незаінтересованої організації)

________________
(підпис)

________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)