______________________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові особи,
______________________________________________________________________________________
що приймає наркотичні засоби (психотропні речовини)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
прийняла ___ ____________ 200_ р. від ____________________________________________________
(найменування органу

______________________________________________________________________________________
досудового розслідування або суду, який здійснює зберігання наркотичних засобів (психотропних речовин)

такі наркотичні засоби і психотропні речовини

Порядковий номер

Найменування наркотичного засобу (психотропної речовини)

Одиниця виміру

Кількість (вага) наркотичного засобу (психотропної речовини)

Інформація про паковання та інші відомості

Примітка

брутто

нетто

Прийнято

_________________________
(найменування посади)

_________________________

___________
(підпис)

_______________________________
(ініціали та прізвище)

Передано

_________________________
(найменування посади)

_________________________

___________
(підпис)

_______________________________
(ініціали та прізвище)

У прийнятті-передачі наркотичних засобів і психотропних речовин також взяли участь:

_______________________________
(посада)
_______________________________
_______________________________

______________
(підпис)
______________
_______________

____________________________________
(ініціали та прізвище)
____________________________________
____________________________________