Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Довідка про медичний огляд (Справка о медицинском осмотре)
06.02.2017, 23:51


Зразок бланку (форма шаблону) Довідки про медичний огляд:

Образец бланка (форма шаблона) Справки о медицинском осмотре:

Додаток 11
до Порядку проведення військово-лікарської експертизи і медичного огляду військовослужбовців та осіб рядового і начальницького складу в системі МВС України, затвердженого наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 6 лютого 2001 р. N 85

 

 

 

 

 

 

Кутовий штамп
військово-лікарської
комісії

 

ДОВІДКА

_________________________________________________________________
                                    (спеціальне чи військове звання, прізвище, ім'я, по батькові,
_________________________________________________________________
                                                             рік народження, місце служби)

Пройшов(ла) медичний огляд _______________________________________
                                                                                  (указати назву військово-лікарської комісії)

"___" _______________ 200__ р.

Діагноз і постанова військово-лікарської комісії про причинний зв'язок захворювання, поранення (травми, контузії, каліцтва)

_________________________________________________________________
                           (вказати діагноз і постанову ВЛК про причинний зв'язок захворювання,
_________________________________________________________________
                                                         поранення, травми, контузії, каліцтва)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

На основі статті ________ графи ___________ Розкладу хвороб і фізичних вад, пункту _______ Таблиці вимог до індивідуальних психофізіологічних особливостей (наказ ____________ від _______________ 200__ р. N ________)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Начальник військово-лікарської комісії _______________________________
_________________________________________________________________
                                                (підпис, спеціальне звання, прізвище і ініціали)

Секретар ________________________________________________________
                                                            (підпис, прізвище, ініціали)

Гербова печатка

"___" _______________ 200__ р.

Поштова адреса комісії ____________________________________________


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 118 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar