__________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
рік народження, військова частина, яким військкоматом призваний у
__________________________________________________________________
Збройні Сили, військова професія)

Проведено медичний огляд ВЛК _________ "___" ____________ 20__ року.

Діагноз та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання (травми, поранення, контузії, каліцтва) ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

На підставі статті ____ графи ____ Розкладу хвороб, графи _____ ТДВ __
___________________________________________________________________________________
(вказати постанову комісії)

Голова ВЛК ________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

Секретар ВЛК _______________________________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

М. П.

Місцезнаходження комісії _____________________________________________________________
(вказати адресу)

Рішення, постанова штатної ВЛК _______________________________________________________
(вказується у разі, коли постанова ВЛК підлягає затвердженню штатною ВЛК)