Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Форма первинної облікової документації N 086-3/о. Медичний висновок про створення особливих (спеціальних) умов для проходження ЗНО
25.01.2017, 16:34


Зразок бланку (форма шаблону) Форми первинної облікової документації  N 086-3/о. Медичний висновок про створення особливих (спеціальних) умов для проходження ЗНО:

Образец бланка (форма шаблона) Формы первичной учетной документации N 086-3/о. Медицинское заключение о создании особых (специальных) условий для прохождения ВНО:

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України, Міністерства охорони здоров'я України
29 серпня 2016 року N 1027/900

 

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я    ____________________________________
                 _____________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма  ________________________________________
            ________________________________________

Код за ЄДРПОУ                            

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 086-3/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства освіти і науки України, Міністерства охорони здоров'я України

        N     

 

 

МЕДИЧНИЙ ВИСНОВОК N ________
про створення особливих (спеціальних) умов для проходження зовнішнього незалежного оцінювання

Дата видачі "___" ____________ 20__ року

1. Прізвище, ім'я, по батькові особи              __________________________________________________
 

2. Дата народження (число, місяць, рік)        _________________________________________________
 

3. Місце проживання особи        ___________________________________________________________
 

4. Діагноз захворювання або патологічний стан (відповідний шифр МКХ-10) (зазначається за згодою пацієнта)
_______________________________________________________________________________________
 

5. Категорія особи з особливими освітніми потребами        _____________________________________
 

6. Коди умов (відповідно до Переліку особливих (спеціальних) умов, що створюються для осіб з особливими освітніми потребами в пунктах проведення зовнішнього незалежного оцінювання), створення яких хворий потребує для проходження зовнішнього незалежного оцінювання

/____/____/____/____/
(код умови)

/____/____/____/____/
(код умови)

/____/____/____/____/
(код умови)

/____/____/____/____/
(код умови)

/____/____/____/____/
(код умови)

/____/____/____/____/
(код умови)

/____/____/____/____/
(код умови)

/____/____/____/____/
(код умови)

 

7. Інші умови, що не зазначені в Переліку особливих (спеціальних) умов, що створюються для осіб з особливими освітніми потребами в пунктах проведення зовнішнього незалежного оцінювання, але створення яких хворий потребує для проходження зовнішнього незалежного оцінювання
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Голова медичної комісії (ЛКК)

_________
(підпис)

 

________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

 

Члени медичної комісії (ЛКК):

_________
(підпис)

 

________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

 

 

_________
(підпис)

 

________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

 

 

_________
(підпис)

 

________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

 

 

 

М. П.
(закладу охорони здоров'я або ЛКК)

 

 

Директор департаменту вищої освіти
Міністерства освіти і науки України

О. І. Шаров

В. о. директора Медичного департаменту
Міністерства охорони здоров'я України

А. О. Гаврилюк

 

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я _______________________________________
               _______________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма ________________________________________
            ________________________________________

Код за ЄДРПОУ                            

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 086-3/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства освіти і науки України, Міністерства охорони здоров'я України

        N     

 

 

КОНТРОЛЬНИЙ ТАЛОН до МЕДИЧНОГО ВИСНОВКУ N _________
про створення особливих (спеціальних) умов для проходження зовнішнього незалежного оцінювання

Дата видачі "___" ____________ 20___ року

1. Прізвище, ім'я, по батькові особи           ___________________________________________________
 

2. Дата народження (число, місяць, рік)      __________________________________________________
 

3. Місце проживання особи          __________________________________________________________
 

4. Діагноз захворювання або патологічний стан (відповідний шифр МКХ-10) (зазначається за згодою пацієнта)
_______________________________________________________________________________________
 

5. Категорія особи з особливими освітніми потребами        _____________________________________
 

6. Коди умов (відповідно до Переліку особливих (спеціальних) умов, що створюються для осіб з особливими освітніми потребами в пунктах проведення зовнішнього незалежного оцінювання), створення яких хворий потребує для проходження зовнішнього незалежного оцінювання

/____/____/____/____/
(код умови)

/____/____/____/____/
(код умови)

/____/____/____/____/
(код  умови)

/____/____/____/____/
(код умови)

/____/____/____/____/
(код умови)

/____/____/____/____/
(код умови)

/____/____/____/____/
(код умови)

/____/____/____/____/
(код умови)

 

7. Інші умови, що не зазначені в Переліку особливих (спеціальних) умов, що створюються для осіб з особливими освітніми потребами в пунктах проведення зовнішнього незалежного оцінювання, але створення яких хворий потребує для проходження зовнішнього незалежного оцінювання
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Голова медичної комісії (ЛКК)

_________
(підпис)

 

________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

 

Члени медичної комісії (ЛКК):

_________
(підпис)

 

________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

 

 

_________
(підпис)

 

________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

 

 

_________
(підпис)

 

________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

 

 

 

М. П.
(закладу охорони здоров'я або ЛКК)

Примітка. На основі контрольних талонів здійснюється облік виданих медичних висновків.

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України, Міністерства охорони здоров'я України
29 серпня 2016 року N 1027/900

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
27 грудня 2016 р. за N 1709/29839

 

 

 

 

 

 

 

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 086-3/о "Медичний висновок про створення особливих (спеціальних) умов для проходження зовнішнього незалежного оцінювання"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 086-3/о "Медичний висновок про створення особливих (спеціальних) умов для проходження зовнішнього незалежного оцінювання" (далі - форма N 086-3/о).

2. Форма N 086-3/о оформлюється згідно з рішенням лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров'я (далі - ЛКК) або медичної комісії з питань створення особливих (спеціальних) умов для проходження зовнішнього незалежного оцінювання лікувально-профілактичного закладу (далі - медична комісія) щодо створення особі з особливими освітніми потребами, яка бажає взяти участь у зовнішньому незалежному оцінюванні, особливих (спеціальних) умов для проходження зовнішнього незалежного оцінювання.

3. Форма N 086-3/о заповнюється особою, уповноваженою ЛЛК або медичною комісією.

4. Форма N 086-3/о надається особі з особливими освітніми потребами, яка бажає взяти участь у зовнішньому незалежному оцінюванні, з метою створення в пунктах проведення зовнішнього незалежного оцінювання особливих (спеціальних) умов для проходження зовнішнього незалежного оцінювання.

5. У верхньому лівому куті зазначаються найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я, найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма, та код за ЄДРПОУ.

6. Під назвою форми зазначається дата (число, місяць, рік) її видачі.

7. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові особи.

8. У пункті 2 вказується дата народження особи (число, місяць, рік).

9. У пункті 3 зі слів особи зазначається місце її проживання (область, місто або район, населений пункт, вулиця, номери будинку та квартири).

10. У пункті 4 вказується код захворювання або патологічний стан, яке(ий) зумовило(в) необхідність створення особливих (спеціальних) умов для проходження зовнішнього незалежного оцінювання, згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду - МХК-10 (за згодою пацієнта).

11. У пункті 5 зазначається категорія особи з особливими освітніми потребами (глухі та особи з порушеннями слуху, особи з порушеннями зору, особи з порушеннями опорно-рухового апарату, особи, які одужують після травм, особи із хворобами нервової системи, особи з розладами психіки та поведінки, особи, яким установлено електрокардіостимулятор або інший електронний імплантат чи пристрій, особи, які потребують періодичного здійснення індивідуальних медичних процедур із забезпечення життєдіяльності людини та/або контролю за їх станом, особи, які мають захворювання, що потребують постійного медичного нагляду, тощо).

12. У пункті 6 вказується(ються) код(и) умов з Переліку особливих (спеціальних) умов, що створюються для осіб з особливими освітніми потребами в пунктах проведення зовнішнього незалежного оцінювання, затвердженого наказом Міністерства освіти і науки України, Міністерства охорони здоров'я України від 29 серпня 2016 року N 1027/900 (далі - Перелік), створення яких відповідно до рішення комісії потребує особа. Кожен код зазначається окремо, кожна його цифра відокремлюється від іншої рисочкою. У вільних місцях, відведених для зазначення кодів, проставляються прочерки. Якщо опис умов, які потрібно створити, відсутній в Переліку, прочерки проставляються в усіх місцях для зазначення кодів.

13. У разі необхідності в пункті 7 зазначаються умови, що не передбачені Переліком, але створення яких особа потребує для проходження зовнішнього незалежного оцінювання. Якщо хворий не потребує створення інших умов, не зазначених у Переліку, проставляється прочерк.

14. Форму N 086-3/о підписують голова ЛКК (медичної комісії) та члени ЛКК (медичної комісії) закладу охорони здоров'я (ставляться підписи і вказуються прізвища, імена, по батькові).

15. Форма N 086-3/о засвідчується печаткою закладу охорони здоров'я, на базі якого працює ЛКК (медична комісія), або печаткою ЛКК закладу охорони здоров'я (за наявності).

16. Після заповнення форми N 086-3/о аналогічні дані зазначаються в контрольному талоні до форми N 086-3/о (далі - контрольний талон), що є невід'ємною частиною форми 086-3/о, який залишається у закладі охорони здоров'я (медичній комісії) для обліку виданих медичних висновків.

17. Контрольний талон підписується головою ЛКК (медичної комісії) та членами ЛКК (медичної комісії) закладу охорони здоров'я (ставляться підписи і вказуються прізвища, імена, по батькові) та засвідчується печаткою закладу охорони здоров'я, на базі якого працює ЛКК (медична комісія), або печаткою ЛКК закладу охорони здоров'я (за наявності).

18. Факт видачі форми N 086-3/о фіксується у формі первинної облікової документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974.

19. Строк зберігання контрольних талонів - один рік.

20. Інформація, що міститься у формі 086-3/о, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню.

 

Директор департаменту вищої освіти
Міністерства освіти і науки України

О. І. Шаров

В. о. директора Медичного департаменту
Міністерства охорони здоров'я України

А. О. Гаврилюк


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 718 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar