Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Картка медичного огляду кандидата на навчання у ВВНЗ (Карточка медицинского осмотра кандидата на обучение в ВВУЗ)
21.02.2017, 22:59


Зразок бланку (форма шаблону) Картки медичного огляду кандидата на навчання у ВВНЗ:

Образец бланка (форма шаблона) Карточки медицинского осмотра кандидата на обучение в ВВУЗ:

Додаток 12
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України

 

Місце

для

фотокартки

 

 

 

 

 

 

 

КАРТКА
медичного огляду кандидата на навчання у ВВНЗ

______________________________________________________________
(назва ВВНЗ, факультету)

1. Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________________________________
(для військовослужбовців - військове звання)

2. Рік народження ___________________________

3. Постійне місце проживання __________________________________________________________
(для військовослужбовців - адреса і умовне найменування частини)

 

 

Медичний огляд

первинний

повторний

остаточний

1

2

3

4

5

1

Скарги

 

 

 

2

Перенесені захворювання і травми

 

 

 

3

Антропометричні дані:

 

 

 

зріст

 

 

 

вага тіла

 

 

 

спірометрія

 

 

 

динамометрія:

 

 

 

права кисть

 

 

 

ліва кисть

 

 

 

станова сила

 

 

 

4

Дані хірургічного обстеження:

 

 

 

загальний фізичний розвиток

 

 

 

шкіра і видимі слизові

 

 

 

лімфатичні вузли

 

 

 

сечостатева система

 

 

 

анус і пряма кишка

 

 

 

Діагноз

 

 

 

Висновок

 

 

 

Дата, підпис, П. І. Б. хірурга, печатка

 

 

 

5

Дані обстеження внутрішніх органів:

 

 

 

ендокринна система

 

 

 

серце:

 

 

 

межі

 

 

 

тони

 

 

 

Функціональні проби

 

 

 

Пульс

 

 

 

Артеріальний тиск

 

 

 

Органи дихання

 

 

 

Органи травлення

 

 

 

Печінка

 

 

 

Селезінка

 

 

 

Нирки

 

 

 

Діагноз

 

 

 

Висновок

 

 

 

Дата, підпис, П. І. Б. терапевта, печатка

 

 

 

6

Дані обстеження нервової системи:

 

 

 

черепні нерви

 

 

 

рухова сфера

 

 

 

рефлекси

 

 

 

чуттєвість

 

 

 

вегетативна нервова система

 

 

 

Діагноз

 

 

 

Висновок

 

 

 

Дата, підпис, П. І. Б. невропатолога, печатка

 

 

 

7

Дані обстеження психічного стану

 

 

 

Свідомість

 

 

 

Увага

 

 

 

Пам'ять

 

 

 

Мислення

 

 

 

Інтелект

 

 

 

Емоційно-вольова сфера

 

 

 

Діагноз

 

 

 

Висновок

 

 

 

Дата, підпис, П. І. Б. психіатра, печатка

 

 

 

8

Дані обстеження органу зору:

 

 

 

кольоровідчуття (за Рабкіним)

 

 

 

гострота зору без корекції

праве око

 

 

 

ліве око

 

 

 

гострота зору з корекцією

праве око

 

 

 

ліве око

 

 

 

рефракція скіаскопічна

праве око

 

 

 

ліве око

 

 

 

Бінокулярний зір

 

 

 

Найближча точка ясного зору

праве око

 

 

 

ліве око

 

 

 

Слізні шляхи

 

 

 

Повіки і кон'юнктива

 

 

 

Положення і рухомість очних яблук

 

 

 

Зіниці і їх реакція

 

 

 

Оптичні середовища

праве око

 

 

 

ліве око

 

 

 

Очне дно

праве око

 

 

 

ліве око

 

 

 

Діагноз

 

 

 

Висновок

 

 

 

Дата, підпис, П. І. Б. офтальмолога, печатка

 

 

 

9

Дані обстеження ЛОР-органів

 

 

 

Мова

 

 

 

Носове дихання

справа

 

 

 

зліва

 

 

 

Нюх

справа

 

 

 

зліва

 

 

 

Гострота слуху
(шепітна мова)

справа

 

 

 

зліва

 

 

 

Барофункція вуха

справа

 

 

 

зліва

 

 

 

Функція вестибулярного апарату (подвійний дослід з обертанням)

 

 

 

Діагноз

 

 

 

Висновок

 

 

 

Дата, підпис, П. І. Б. отоларинголога, печатка

 

 

 

10

Дані обстеження зубів і ротової порожнини:

 

 

 

прикус

 

 

 

слизова порожнини рота

 

 

 

зуби

 

 

 

ясна

 

 

 

Діагноз

 

 

 

Висновок

 

 

 

Дата, підпис, П. І. Б. стоматолога, печатка

 

 

 

11

Дані дерматовенерологічного обстеження

 

 

 

Діагноз

 

 

 

Висновок

 

 

 

Дата, підпис, П. І. Б. дерматовенеролога, печатка

 

 

 

 

4. Постанова ВЛК

а) Первинний медичний огляд ВЛК при _________________________________________________
_________________________________________________________ "___" ____________ 20__ року
____________________________________________________________________________________
(військова частина, військовий комісаріат)

На підставі графи ___________ Таблиці додаткових вимог
_______________________________________ до вступу
(вказати, придатний чи непридатний)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(назва ВВНЗ, факультету)

Голова комісії _______________________________________________________________________

Секретар ___________________________________________________________________________

М. П.

б) Повторний медичний огляд ВЛК при _________________________________________________
_________________________________________________________ "___" ____________ 20__ року
(військова частина, військовий комісаріат республіки, міста, області)

  • підставі графи ___________ Таблиці додаткових вимог
    _______________________________ до вступу ____________________________________________
    (вказати, придатний чи непридатний) (назва ВВНЗ, факультету)

Голова комісії _______________________________________________________________________

Секретар ___________________________________________________________________________

М.П.

в) Остаточний медичний огляд ВЛК ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(назва ВВНЗ)

_________________________________________________________ "___" ____________ 20__ року

  • підставі графи ___________ Таблиці додаткових вимог
    ________________________________ до вступу у _________________________________________
    (вказати, придатний чи непридатний) (назва ВВНЗ, факультету)

Голова комісії _______________________________________________________________________

Секретар ___________________________________________________________________________

М. П.

5. Для запису даних рентгенологічного, лабораторного та інших досліджень, а також висновків лікарів інших спеціальностей
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 99 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar