Призовник _________________________________________________________________________
19__ року народження, _______________________________________________________________
(назва військового комісаріату)

Зріст _____ см, вага ______ кг, пульс _____ в 1 хв., АТ _________ мм рт. ст.

N п/п

Лікарі

Висновок лікаря

Підпис

Прізвище лікаря

1

Рентгенолог

Флюорограмма N ______
від ____________

2

Терапевт

3

Офтальмолог

4

Психіатр

5

Невропатолог

6

Стоматолог

7

Отоларинголог

8

Дерматолог

9

Хірург

Висновок голови медичної комісії про придатність до військової служби та призначення:

На підставі статті _____________ графи I Розкладу хвороб Положення
_______________________________________________ до військової служби.

ТДВ "А" 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
(непотрібне закреслити)

Голова комісії _______________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ім'я, по батькові)