Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое |
21.02.2017, 23:28 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зразок бланку (форма шаблону) Картки медичного огляду того, хто вступає у ВВНЗ, який здійснює підготовку льотного складу та операторів УПР: Образец бланка (форма шаблона) Карточки медицинского осмотра того, кто вступает в вуза, который осуществляет подготовку летного состава и операторов УПР:
КАРТКА
|
_________________________________________________________________________________ 1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________ 2. Рік народження ______________________ 3. Освіта _____________________________________ 4. Основна професія _________________________________________________________________ 5. Постійне місце проживання _________________________________________________________ 6. Авіаційна підготовка _______________________________________________________________ 7. Первинний відбір пройшов при 8. Дані антропометрії і хірургічного обстеження: Скарги _____________________________________________________________________________ Зріст _________ см, зріст сидячи ____________ см, вага ___________ кг, довжина ніг ________ см. Розміри грудної клітки: у спокої ____________ см, на висоті вдиху ___________ см, на висоті видиху __________ см. Спірометрія _______________ мл, станова динамометрія ______________ кг, ручна динамометрія: права кисть _________ кг, ліва кисть _________ кг. Загальний фізичний розвиток _____________________ Покриви тіла _________________________ Вгодованість: слабка, задовільна, добра. Лімфатичні вузли _________________________________ _______________________ Щитовидна залоза ____________________________________________ Хірургічні захворювання, дефекти кісткової і м'язової системи Діагноз, висновок, дата і підпис хірурга _________________________________________________ 9. Дані обстеження внутрішніх органів: Скарги _____________________________________________________________________________ Перенесені захворювання _____________________________________________________________ _______________________________________________________ Температура тіла _____________ Серце: границі ______________________________________________________________________ тони ______________________________________________________________________________ Пульс: лежачи ________________________________ стоячи _______________________________ Функціональна проба ________________________________________________________________ |
|
У спокої сидячи |
Після 15 присідань (за 30 сек.) |
Через 3 хвилини |
Пульс |
|
|
|
Артеріальний тиск |
|
|
|
Органи дихання _____________________________________________________________________ Органи травлення ____________________________________________________________________ Печінка ________________________ Селезінка ______________________ Нирки _______________ Ендокринна система _________________________________________________________________ Результати лабораторних досліджень, рентгенологічного дослідження, електрокардіографії Додаткові методи обстеження __________________________________________________________ Діагноз, висновок, дата і підпис терапевта _______________________________________________ 10. Дані обстеження нервової системи: Скарги _____________________________________________________________________________ Спадковість _________________________________________________________________________ Анамнез (травми, психотравми, напади, непритомність, невротичні вияви в дитинстві, нервові захворювання і інфекції) ______________________________________________________________ Зіниці: рс ______________________ ра _________________________ рк ______________________ Черепні нерви _______________________________________________________________________ Активні і пасивні рухи ________________________________________________________________ М'язова сила і тонус __________________________________________________________________ Статика і координація ________________________________________________________________ Чуттєвість ______________________________ Нервові стовбури ____________________________ Рефлекси верхніх кінцівок: правої ________________________ лівої _________________________ Рефлекси нижніх кінцівок: Колінний: правий _______________________________ лівий _______________________________ Ахилові: правий ________________________________ лівий _______________________________ Шкірні ________________________________ патологічні __________________________________ Ромберга ___________________________________________________________________________ Вазомоторні розлади (гіпотермія, акроціаноз тощо) _______________________________________ Дермографізм ___________________________ Ортокліностатична проба _____________________ Інші дослідження ____________________________________________________________________ Діагноз, висновок, дата і підпис невропатолога ___________________________________________ 11. Дані дермато-венерологічного обстеження (діагноз, висновок, дата і підпис лікаря-спеціаліста) 12. Дані обстеження органів зору: ______________________________________________________ Скарги і анамнез _____________________________________________________________________ Гострота зору без корекції: правого ока _____________________ лівого ока ___________________ З корекцією: правого ока __________________________ лівого ока ___________________________ Рефракція: (скіаскопічно) правого ока _______________________ лівого ока __________________ Бінокулярний зір _____________________________________________________________________ Близька точка ясного зору: правого ока ____________________ лівого ока ____________________ Кольоросприйняття за Рабкіним: нормальний трихромат, не розрізняє таблиці Слізний апарат ____________________________ Повіки і кон'юнктива _______________________ Окоруховий апарат ___________________________________________________________________ Зіниці і їх реакції ____________________________________________________________________ Оптичні середовища _________________________________________________________________ Очне дно: правого ока _______________________________ лівого ___________________________ Додаткові методи обстеження __________________________________________________________ Діагноз, висновок, дата і підпис офтальмолога ____________________________________________ 13. Дані обстеження ЛОР-органів: Скарги _____________________________________________________________________________ Анамнез ____________________________________________________________________________ Результати ЛОР-ендоскопії ____________________________________________________________ Дефекти мови _______________________________________________________________________ |
Справа |
|
Зліва |
|
Носове дихання |
|
|
Нюх |
|
|
Гострота слуху на шепітну мову |
|
|
Барофункція вух |
|
Функція вестибулярного апарату (БКПК, ПКПК, гойдалка Хілова) Рентгенографія придаткових пазух носа _________________________________________________ Додаткові методи обстеження (калорична реакція, аудіометрія, пункції тощо) Діагноз, висновок, дата і підпис отоларинголога __________________________________________ 14. Дані обстеження щелеп і ротової порожнини __________________________________________ Прикус ____________________________ слизова оболонка рота _____________________________ Ясна _______________________________________________________________________________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
7 |
6 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Діагноз, висновок, дата і підпис стоматолога (зубного лікаря) _______________________________ 15. Результати барокамерного обстеження: Характер випробування _______________________________________________________________ Оцінка результатів (за наявності зниженого перенесення вказуються дані, які є основою для оцінки) ____________________________________________________________________________________ Дата і підпис лікаря, який проводив обстеження __________________________________________ 16. Результати психологічного обстеження, ______________________________________________ Діагноз, висновок, дата і підпис психіатра ________________________________________________ 17. Результати додаткових обстежень ___________________________________________________ 18. Постанова ЛЛК ___________________________________________________________________ На підставі статті ___________ графи ___________ додатка __________ до Положення Голова комісії __________________________________ Секретар __________________________________________
Примітка. Залежно від категорії осіб, що підлягають огляду, вноситься відповідний запис: того, хто вступає до ВВНЗ, який здійснює підготовку льотного складу; того, хто вступає до ВВНЗ, який здійснює підготовку операторів УПР; військовозобов'язаного; резервіста. |
Нравится? Лайкни!
Всего комментариев: 0 | |