Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Картка медичного огляду вступника до навчального закладу (Карточка медицинского осмотра поступающего в учебное заведение)
06.02.2017, 23:48


Зразок бланку (форма шаблону) Картки медичного огляду вступника до навчального закладу :

Образец бланка (форма шаблона) Карточки медицинского осмотра поступающего в учебное заведение:

Додаток 10
до Порядку проведення військово-лікарської експертизи і медичного огляду військовослужбовців та осіб рядового і начальницького складу в системі МВС України, затвердженого наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 6 лютого 2001 р. N 85

 

 

 

 

 

 

ВІЙСЬКОВО-ЛІКАРСЬКА КОМІСІЯ ГУМВС (УМВС)
УКРАЇНИ

_______________________________________________________________

КАРТКА N ______
медичного огляду вступника до навчального закладу

_______________________________________________________________
(назва навчального закладу)

1. Паспортна частина:                                                                              

1.1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________

1.2. Рік народження _____________________________

1.3. Освіта _____________________________________

1.4. Постійне місце проживання ___________________
_______________________________________________

 

 

2. МЕДИЧНИЙ ОГЛЯД

_________________________________________________________________
Медичний огляд

_________________________________________________________________

______________________________________________

 

попередній

 

остаточний

______________________________________________
______________________________________________

2.1.

Скарги 

  

  

2.2.

Перенесені захворювання і травми 

  

  

2.3. 

Дані рентгенологічного обстеження 

  

  

2.4. 

Дані лабораторних обстежень 

  

  

2.5. 

Дані антропометрії: 

  

  

  

зріст вага

  

  

  

обхват грудної клітки 

  

  

  

спірометрія 

  

  

  

динамометрія станова 

  

  

______________________________________________

 

динамометрія ручна 

  

  

2.6.

Дані хірургічного обстеження 

  

  

 

Загальний фізичний розвиток 

  

  

 

Шкіра і видимі слизові 

  

  

 

Лімфатичні вузли 

  

  

 

М'язова система 

  

  

 

Кісткова система і суглоби 

  

  

 

Периферійна система 

  

  

 

Сечостатева система 

  

  

 

Анус і пряма кишка 

  

  

 

ДІАГНОЗ 

  

  

 

ВИСНОВОК 

  

  

 

Дата і підпис хірурга 

  

  

2.7.

Дані обстеження внутрішніх органів 

  

  

______________________________________________

 

Угодованість 

  

  

 

Ендокринна система 

  

  

 

Серце: межі
тони

  

  

 

Функціональна проба 

  

  

 

У спокої сидячи 

  

  

 

Після 15 присідань 

  

  

 

Через 2 хв. 

  

  

 

Пульс 

  

  

 

АКТ

  

  

 

Органи дихання 

  

  

 

Органи травлення 

  

  

 

Печінка 

  

  

 

Селезінка 

  

  

 

Нирки 

  

  

 

ДІАГНОЗ 

  

  

 

ВИСНОВОК 

  

  

 

Дата і підпис терапевта

  

  

 

________________________________________________________________ 

2.8.

Дані обстеження нервової системи 

  

  

 

Черепно-мозкові нерви

  

  

______________________________________________

 

Рухова сфера

  

  

 

Чутливість

  

  

 

Вегетативна нервова система

  

  

 

ДІАГНОЗ

  

  

 

ВИСНОВОК

  

  

 

__________________________________________

 

Дата і підпис невропатолога 

  

  

 

__________________________________________

2.9.

Дані дерматовенерологічного обстеження

  

  

  

ДІАГНОЗ

  

  

______________________________________________

 

ВИСНОВОК 

  

  

 

Дата і підпис дерматолога

  

  

 

___________________________________________

2.10.

Дані обстеження органу зору:

 

 

______________________________________________

 

Відчуття кольорів 

  

  

 

Гострота зору без корекції 

  

  

 

правого ока 

  

  

 

лівого ока 

  

  

 

Гострота зору з корекцією 

  

  

 

правого ока 

  

  

 

лівого ока 

  

  

 

Рефракція скіаскопічно

  

  

 

правого ока 

  

  

 

лівого ока 

  

  

 

Бінокулярний зір 

  

  

 

Найближча точка ясного зору 

  

  

 

правого ока 

  

  

 

лівого ока 

  

  

 

Слізні шляхи 

  

  

 

Повіки і кон'юнктива 

  

  

 

Положення і рухливість очних яблук

  

  

 

__________________________________________

 

Зіниці і їх реакції

  

  

______________________________________________

 

Оптичні середовища

  

  

 

правого ока

  

  

 

лівого ока 

  

  

 

ДІАГНОЗ 

  

  

 

ВИСНОВОК 

  

  

 

Дата і підпис офтальмолога

  

  

 

__________________________________________

2.11.

Дані обстеження ЛОР-органів

 

 

______________________________________________

 

Зів, гортань

 

 

 

Дефекти мови

  

  

 

Носове дихання

  

  

 

справа

  

  

 

зліва

  

  

 

Нюх

  

  

 

справа

  

  

 

зліва

  

  

 

__________________________________________

 

Гострота слуху на шепіт

  

  

 

праве вухо

  

  

 

ліве вухо

  

  

 

Барофункція вуха

  

  

 

справа

  

  

 

зліва

  

  

 

Функція вестибулярного апарату
(подвійний дослід з обертанням)

  

  

 

ДІАГНОЗ

  

  

 

ВИСНОВОК

  

  

  

Дата і підпис отоларинголога

  

  

  

__________________________________________

2.12.

Дані обстеження зубів і порожнини рота

  

  

______________________________________________

 

Прикус

  

  

 

Слизові порожнини рота

  

  

 

Ясна

  

  

 

Зуби

  

  

 

ДІАГНОЗ

  

  

 

ВИСНОВОК

  

  

 

Дата і підпис стоматолога

  

  

 

__________________________________________

2.13.

Дані гінекологічного обстеження

  

  

______________________________________________

 

ДІАГНОЗ 

  

  

 

ВИСНОВОК 

  

  

 

Дата і підпис гінеколога 

  

  

 

__________________________________________

2.14.

Дані обстеження психічного стану

 

 

______________________________________________

 

ДІАГНОЗ

 

 

 

ВИСНОВОК

 

 

 

Дата і підпис психіатра

 

 

2.15.

Дані психофізіологічного обстеження

 

 

_____________________________________________________________________ 

Показник успішності та комбінація психофізіологічних показників

ВИСНОВОК

Дата, підпис, прізвище
лікаря-психофізіолога (лікаря
функціональної діагностики) 

 

 

 

_________________________________________________________________ 

Постанова N ____ військово-
лікарської комісії (указати
назву навчального закладу)

Постанова N ____ військово-
лікарської комісії (указати
назву навчального закладу)

______________________________________________

ДІАГНОЗ
НА ОСНОВІ СТ.
Розкладу хвороб і фізичних вад, П
Таблиці вимог до індивідуальних
психофізіологічних особливостей

ДІАГНОЗ
НА ОСНОВІ СТ.
Розкладу хвороб і фізичних вад, П
Таблиці вимог до індивідуальних
психофізіологічних особливостей

 

Наказу МВС України
N ________ _____ року

Наказу МВС України
N ________ _____ року

 
М. П.

Начальник комісії

Секретар

"___" _______________ ____ року

Адреса комісії:

Телефон

 
М. П.

Начальник комісії

Секретар

"___" _______________ ____ року

Адреса комісії:

Телефон


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 82 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar