Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Картка працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду (Карточка работника, подлежащего медицинскому осмотру)
12.03.2017, 20:23


Зразок бланку (форма шаблону) Картки працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду:

Образец бланка (форма шаблона) Карточки работника, подлежащего предварительному (периодическому) медицинскому осмотру:

Додаток 7 
                                      до пункту 2.16 Порядку 
                                      проведення медичних оглядів 
                                      працівників певних категорій 

 

                              КАРТКА 
              працівника, який підлягає попередньому 
                 (періодичному) медичному огляду 

 

1. Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________ 

2. Стать ч/ж __________________ __________________________________ 

3. Рік народження ________________________________________________ 

4. Місце проживання ______________________________________________ 

5. Місце роботи (назва підприємства) _____________________________ 

6. Цех, дільниця _________________________________________________ 

7. Професія (посада) за ДК 003:2005 ______________________________ 

8. Шкідливі  та небезпечні виробничні фактори і трудового процесу*
__________________________________________________________________ 
                     (перелічити всі фактори) 

9. Підстава для попереднього (періодичного) медогляду* ___________ 
                           (указати конкретні пункти додатків 4,5) 

10. Підлягає огляду _____________ раз ________ на ________________ 

11. Фахівцями (лікарями) _________________________________________ 

12. Лабораторні, функціональні та інші дослідження _______________ 
                                                    (перелічити) 

 Вага _____________, зріст ____________, АТ ______________________ 

Дані   огляду  спеціалістами  комісії  закладів  охорони  здоров'я
___________________________ 

     1.1. Терапевт**
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 

 ____________                     ________________________________ 
   (підпис)                         (дата, прізвище та ініціали) 

     1.2. Невропатолог**
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 

 ____________                     ________________________________ 
   (підпис)                         (дата, прізвище та ініціали) 

     1.3. Окуліст**
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 

 ____________                     ________________________________ 
   (підпис)                         (дата, прізвище та ініціали) 

     1.4. ЛОР**
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 

 ____________                     ________________________________ 
   (підпис)                         (дата, прізвище та ініціали) 

     1.5. Хірург**
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 

 ____________                     ________________________________ 
   (підпис)                         (дата, прізвище та ініціали) 

     1.6. Гінеколог**
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 

 ____________                     ________________________________ 
   (підпис)                         (дата, прізвище та ініціали) 

     1.7. Інші фахівці**
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 

 ____________                     ________________________________ 
   (підпис)                         (дата, прізвище та ініціали) 

     2. Лабораторні дослідження
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 

     3. Рентгенівські обстеження
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 

     4. Функціональні та інші дослідження
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 

     5. Діагнози
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 

     * Згідно  з  Переліком  шкідливих  та  небезпечних   факторів 
виробничого  середовища  і  трудового процесу,  при роботі з якими 
обов'язкові  попередні (періодичні) медичні огляди працівників, та 
Переліком  робіт,  для  виконання  яких  є обов'язковим попередній 
(періодичні) медичні огляди працівників
     Пункти 1-12  заповнюються  в  ході  підготовки  до медоглядів 
медичною  сестрою  або фельдшером закладів охорони здоров'я згідно 
із списком працівників, які підлягають медичному огляду.
     ** Кожний  лікар уносить скарги,  анамнез,  об'єктивний стан, 
повний діагноз, який завіряється особистою печаткою лікаря
     ***Працівник власноручним підписом підтверджує наявність  або 
відсутність скарг на стан здоров'я на момент обстеження.
     При ризику    розвитку    алергічних    та    онкозахворювань 
обов'язковий спадковий анамнез при попередньому медогляді. 

     ВИСНОВОК: Придатний для роботи за професією _________________ 
                                                (назва професії за 
                                                ДК 003:2005) 
               Придатний тільки на період ________________________ 
               за умови __________________________________________ 
                           (заповнюється тільки при періодичних 
                                     медичних оглядах) 
               Непридатний _______________________________________ 
                              (назва професії за ДК 003:2005 
                                       та причини) 

Рекомендації комісії _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 

 Підписи лікарів 

 Підпис голови комісії _______________________  __________________ 
                          (особистий підпис)         (П.І.Б.) 

 М.П. 

 Дата заповнення картки 

 "____" _______________ 

 Директор Департаменту 
 розвитку медичної допомоги                            М.П.Жданова 

 Директор Департаменту 
 державного санітарно- 
 епідеміологічного нагляду                         А.М.Пономаренко

 

Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: pekach
Просмотров: 251 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar