Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Медична книжка водолаза Національної гвардії України (Медицинская книжка водолаза Национальной гвардии Украины)
20.02.2017, 12:07


Зразок бланку (форма шаблону) Медичної книжка водолаза Національної гвардії України:

Образец бланка (форма шаблона) Медицинской книжки водолаза Национальной гвардии Украины:

Додаток 30
до Інструкції з організації водолазних спусків та робіт у Національній гвардії України
(пункт 2 глави 2 розділу IV)

 

 

 

 

МЕДИЧНА КНИЖКА ВОДОЛАЗА
НАЦІОНАЛЬНОЇ ГВАРДІЇ УКРАЇНИ

 

 

Кольорова фотокартка

3 на 4 см

(із куточком )

 

 

 

 

М. П.

 

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

_____________________________________________________________________________________
(військова частина)

Командир (начальник) __________________________________________________________________
                                                                                                   (військова частина, прізвище, підпис)

___ ____________ 20__ року
       (дата заповнення)

 

1. Загальні дані

 

Військове звання

 

Водолазна кваліфікація

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________________________________

Особистий номер
______________________________________________________

Дата народження ______________________________________________________________________

Освіта _______________________________________________________________________________

Служба в Національній гвардії України (з якого року)
_____________________________________________________________________________________

Сімейний стан (неодружений, одружений, кількість дітей) ___________________________________

Домашня адреса, службовий та домашній телефони _________________________________________

Група крові, резус-фактор ______________________________________________________________

 

2. Дані фізичного розвитку

 

Показник

"___" ___
20__ року

"___" ___
20__ року

"___" ___
20__ року

"___" ___
20__ року

Зріст, см

 

 

 

 

Окружність грудей, см

у спокої

 

 

 

 

під час вдиху

 

 

 

 

під час видиху

 

 

 

 

Окружність живота, см

 

 

 

 

Спірометрія, см 3

 

 

 

 

Динамометрія кисті руки, кг

правої

 

 

 

 

лівої

 

 

 

 

Станова сила, кг

 

 

 

 

 

3. Анамнез

 

Спадкові хвороби, аномалії розвитку ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Перенесені захворювання і операції (які, у якому віці) ________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Травми (дата, діагноз) __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Професійні водолазні захворювання ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Відпустки за хворобою (коли, за якою хворобою) ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Перебування в санаторіях і домах відпочинку (коли, у яких) ___________________________________
_____________________________________________________________________________________

Використання відпусток ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Шкідливі звички (куріння, алкоголь) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Додаткові зауваження щодо анамнезу _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Стійкість до закачування _______________________________________________________________

Уміння плавати _______________________________________________________________________

 

4. Медичний огляд кандидата на навчання за спеціальністю "водолаз"

 

Дата огляду: "___" ____________ 20__ року

Скарги: ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

1. ХІРУРГ

5. ОКУЛІСТ

______________________________ ___________
(підпис)

_________________________________________
(підпис)

2. ТЕРАПЕВТ

6. СТОМАТОЛОГ
8.7.6.5.4.3.2.1 - 1.2.3.4.5.6.7.8

_________________________________________
(підпис)

_________________________________________
(підпис)

3. ОТОЛАРИНГОЛОГ

7. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ

_________________________________________
(підпис)

_________________________________________
(підпис)

4. НЕВРОПАТОЛОГ

8. ПСИХОФІЗІОЛОГ

_________________________________________
(підпис)

_________________________________________
(підпис)

Висновок військово-лікарської комісії по огляду водолазів

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Голова ВЛК __________________________________________________________________________

Заступник голови ВЛК ________________________________________________________________

М. П.

Секретар ВЛК ________________________________________________________________________

 

5. Щорічний медичний огляд водолаза у 20__ році

Дата огляду: "___" ____________ 20__ року

Скарги: ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

1. ХІРУРГ

5. ОКУЛІСТ

______________________________ ___________
(підпис)

_________________________________________
(підпис)

2. ТЕРАПЕВТ

6. СТОМАТОЛОГ
8.7.6.5.4.3.2.1 - 1.2.3.4.5.6.7.8

_________________________________________
(підпис)

_________________________________________
(підпис)

3. ОТОЛАРИНГОЛОГ

7. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ

_________________________________________
(підпис)

_________________________________________
(підпис)

4. НЕВРОПАТОЛОГ

8. ПСИХОФІЗІОЛОГ

_________________________________________
(підпис)

_________________________________________
(підпис)

Висновок військово-лікарської комісії з огляду водолазів

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Встановлена глибина спуску на 20__ рік __________________________________________________
                                                                                                                                             (цифрами)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                     (словами)

Голова ВЛК __________________________________________________________________________

Заступник голови ВЛК _________________________________________________________________

М. П.

Секретар ВЛК ________________________________________________________________________

 

6. Дані спостереження за станом здоров'я водолаза в періодах між медичними оглядами та звернення за медичною допомогою

 

Дата, яке звернення (первинне, вторинне)

Скарги та об'єктивні дані

Діагноз

Призначення, направлення в лікувальні заклади, звільнення від занять та робіт, підпис лікаря

 

 

 

 

 

7. Професійні водолазні захворювання

 

Дата

Скарги та об'єктивні дані, умови виникнення захворювання

Діагноз

Лікування та його результати

 

 

 

 

 

8. Перебування в лікувальних закладах

 

Дата

Найменування лікувального закладу

Діагноз

Епікриз, висновок ВЛК про придатність до водолазних спусків

Проведено днів

Рекомендації лікарю військової частини

прибуття

виписки

під час направлення

встановлений

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Перебування в санаторіях і домах відпочинку

 

Дата

Найменування санаторію (дому відпочинку)

Види лікування та його результати

Підпис лікаря

Рекомендації лікарю військової частини

прибуття

вибуття

 

 

 

 

 

 

 

10. Дані рентгенологічних досліджень

 

 

Дата

Результати рентгенографії (рентгеноскопії), висновок та підпис лікаря

 

 

 

11. Дані електрокардіографічних досліджень

 

Дата

Результати, висновок та підпис лікаря

 

 

 

12. Висновок про допуск до занять з фізичної підготовки та спортивних змагань

 

Дата

Результати

 

 

 

13. Результати медичних оглядів

 

N
з/п

Що-
мі-
сячні огля-
ди, ре-
зуль-
тати ме-
дич-
ного огля-
ду

Огляд водолазів під час спусків на глибини понад 60 м

дата спус-
ку

гли-
бина зану-
рення, м

скарги

темпе-
ратура тіла, ° C

частота пульсу, уд/хв

кров'яний тиск, мм рт. ст.

дані об'єктив-
ного обсте-
ження внут-
рішніх органів

вис-
но-
вок про при-
дат-
ність до во-
до-
лаз-
ного спус-
ку

підпис
лікаря-
тера-
певта

до спус-
ку

піс-
ля спус-
ку

до спус-
ку

піс-
ля спус-
ку

до спус-
ку

піс-
ля спус-
ку

до спус-
ку

піс-
ля спус-
ку

до спус-
ку

піс-
ля спус-
ку

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14. Облік працевтрат

 

Дата звільнення

Діагноз основного захворювання

Кількість днів працевтрат

Примітки

початок

закінчення

амбулаторне лікування

стаціонарне лікування

відпустки, відпочинок за хворобою

всього

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15. Аркуш для підклеювання результатів аналізів

 

Правила
ведення та зберігання медичної книжки водолаза Національної гвардії України

1. Медична книжка є документом, що відображає стан здоров'я водолаза протягом усієї водолазної служби.

2. Медичну книжку заповнюють на кожного водолаза під час первинного медичного обстеження. У ній враховують результати періодичних медичних обстежень та інших спостережень за станом здоров'я водолаза, а також всі лікувально-профілактичні заходи щодо зміцнення його здоров'я.

3. Медичну книжку ведуть тільки лікарі військових частин, медичних комісій і поліклінік.

4. Усі медичні книжки зберігають у медичних пунктах військових частин або в лікарів-терапевтів.

5. У разі переведення водолаза на службу в іншу військову частину або відрядження його до навчального закладу медичну книжку водолаза НГУ передають разом з особовою справою.

6. У разі звільнення водолаза в запас медичну книжку водолаза НГУ видають на руки разом з особистою книжкою водолаза.


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 82 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar