N з/п

Військове звання

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження

Місяць і рік прийняття (призову) на військову службу

Яким військовим комісаріатом прийнятий (призваний) на військову службу

Попередній діагноз

1

2

3

4

5

6

7

• військової частини ___________ _______________________________________________
  (вказати номер військової частини) (військове звання, підпис, прізвище та ініціали посадової особи)

М. П.