|
Прошу доповнити актовий запис про розірвання шлюбу N _____, складений ________________
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
на гр. ____________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника до державної реєстрації розірвання шлюбу)
такими відомостями:
у графі 1 _________________________________________________________________________;
(прізвище після розірвання шлюбу)
у графі 4 _________________________________________________________________________;
(дата народження)
у графі 5 _________________________________________________________________________;
(громадянство)
у графі 6 _________________________________________________________________________;
(місце проживання (повна адреса))
у графі 7 _________________________________________________________________________;
(у якому за рахунком перебував(ла) шлюбі)
у графі 10 ________________________________________________________________________;
(сума та дата сплати держмита, номер квитанції, назва фінансової установи)
у графі 11 ________________________________________________________________________;
(назва документа, що посвідчує особу: серія, номер, яким органом та коли виданий)
у графі 13 ________________________________________________________________________
(серія, номер та дата видачі свідоцтва про розірвання шлюбу)
|