Додаток 9
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні 

Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата 

До ____________________________________
             (назва районного, районного у місті, міського
     _____________________________________
               чи міськрайонного військового комісаріату) 

N з/п 

Прізвище, власне ім'я, по батькові до державної реєстрації шлюбу; державної реєстрації розірвання шлюбу; розірвання шлюбу (потрібне підкреслити).
Дата народження 

Місце проживання
(повна адреса) 

Номер актового запису про шлюб, розірвання шлюбу (потрібне підкреслити) 

Дата державної реєстрації шлюбу; державної реєстрації розірвання шлюбу; розірвання шлюбу
(потрібне підкреслити) 

Прізвище, власне ім'я, по батькові після державної реєстрації шлюбу; державної реєстрації розірвання шлюбу; розірвання шлюбу (потрібне підкреслити) 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

Керівник органу державної
реєстрації актів цивільного стану 

 
_________________
(підпис) 

 
_____________________
(ініціали та прізвище) 

М. П.