Додаток
до Положення про службу охорони праці у Міністерстві оборони України та Збройних Силах України
(розділ III)

від "____" ____________ 20__ р.

______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та

______________________________________________________________________________________
посада особи, якій видається припис)

Згідно з вимогами Закону України "Про охорону праці" та з метою забезпечення безпечних і нешкідливих умов праці пропоную Вам усунути такі порушення та недоліки:

N
з/п

Виявлені порушення та недоліки

Запропонований термін усунення порушень та недоліків

Відмітка про виконання

1

2

3

4

Порушення, зазначені в пунктах ______ припису, призвели до виникнення виробничої ситуації, що загрожує життю (здоров'ю) працюючих (населенню, що живе на цій території).

На підставі статті 15 Закону України "Про охорону праці" забороняю з "___" год. "___" ____________ 20__ р. експлуатацію

______________________________________________________________________________________
(назва об'єкта, дільниці, цеху,

______________________________________________________________________________________
виробництва)

Припинені роботи можуть бути поновлені з письмового дозволу особи, яка заборонила роботи, або її начальника після усунення зазначених порушень.

Про виконання припису після закінчення зазначених у ньому термінів прошу письмово доповісти до ______________________________________________________________________________________
(орган, що видав припис)

Припис видав _________________________________________________________________________
(підпис)

Припис отримав _______________________________________________________________________
(підпис)

Примітка. Припис спеціаліста з охорони праці може скасувати в письмовій формі лише посадова особа, якій підпорядкована служба охорони праці. Особа, яка самовільно запустила в експлуатацію зупинений об'єкт, притягається до відповідальності згідно з чинним законодавством.