Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое |
21.02.2017, 23:25 | ||||
Зразок бланку (форма шаблону) Протоколу засідання військово-лікарської комісії з визначення причинного зв'язку захворювань, поранень, контузій, травм, каліцтв у колишнього військовослужбовця: Образец бланка (форма шаблона) Протокола заседания военно-врачебной комиссии по определению причинной связи заболеваний, ранений, контузий, травм, увечий у бывшего военнослужащего:
ПРОТОКОЛ N ____
|
Присутні: Голова комісії члени комісії: |
СЛУХАЛИ: I. Відношення, лист, скаргу, заяву (N і дата документа, з якого питання): II. Розглянуто документи: 1) Свідоцтво про хворобу __________________ 2) Особова справа ________________________ 3) Пенсійна справа ________________________ 4) Довідка з архіву ________________________ 5) Посвідчення (учасника бойових дій, учасника ліквідації аварії на ЧАЕС тощо) 6) Довідка про проходження служби, військовий квиток ___________________________________ 7) Свідоцтво про смерть, довідка про смерть _____________________________________________ 8) Інші документи ___________________________________________________________________ ВСТАНОВЛЕНО: III. Прізвище, ім'я, по батькові _________________________________________________________ IV. Дані про проходження військової служби у Збройних Силах, перебування на фронті (час входження частини до складу діючої армії, участі у бойових діях у складі військових частин та країни, де велись бойові дії. Участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, випробуваннях ядерної зброї, регламентних роботах з ядерними зарядами). Перебував на лікуванні у військовому лікувальному закладі (вказати назву та термін лікування) з приводу ________________________ Звільнений із Збройних Сил (вказати дату звільнення та причину) V. Діагноз: _________________________________________________________________________ VI. Уперше оглянутий МСЕК (вказати дату настання інвалідності, групу та причину) VII. Дата смерті, причина смерті ____________________________ VIII. Висновок лікаря-експерта: Лікар-експерт _________________ IX. Висновок комісії _________________________________________________________________ Результат голосування: "ЗА" _______________ "ПРОТИ" _________________ Обґрунтування особливої думки окремих членів комісії, що голосували "ПРОТИ" X. ПОСТАНОВИЛИ: __________________________________________________________________
Члени комісії _____________________ Додаток до протоколу N _______ засідання військово-лікарської комісії ______________ від "___" ____________ 20__ року на ____ аркушах (виписки із розглянутих документів). Постанову військово-лікарської комісії відправлено (вказати куди) "___" ____________ 20__ року. Документи підшиті в справу N _____ том _____ стор. _____ за 20__ рік. Секретар ВЛК ___________________________________________ |
Нравится? Лайкни!
Всего комментариев: 0 | |