Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Протокол засідання військово-лікарської комісії з визначення причинного зв'язку захворювань, поранень, контузій, травм, каліцтв у колишнього
21.02.2017, 23:25


Зразок бланку (форма шаблону) Протоколу засідання військово-лікарської комісії з визначення причинного зв'язку захворювань, поранень, контузій, травм, каліцтв у колишнього військовослужбовця:

Образец бланка (форма шаблона) Протокола заседания военно-врачебной комиссии по определению причинной связи заболеваний, ранений, контузий, травм, увечий у бывшего военнослужащего:

Додаток 19
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України

 

 

 

 

ПРОТОКОЛ N ____
засідання військово-лікарської комісії ______________________ з визначення причинного зв'язку захворювань, поранень, контузій, травм, каліцтв у колишнього військовослужбовця.

"___" ____________ 20__ року

Присутні: Голова комісії

члени комісії:

 

СЛУХАЛИ:

I. Відношення, лист, скаргу, заяву (N і дата документа, з якого питання):
___________________________________________________________________________________

II. Розглянуто документи:

1) Свідоцтво про хворобу __________________

2) Особова справа ________________________

3) Пенсійна справа ________________________

4) Довідка з архіву ________________________

5) Посвідчення (учасника бойових дій, учасника ліквідації аварії на ЧАЕС тощо)
_____________________________________________________________

6) Довідка про проходження служби, військовий квиток ___________________________________

7) Свідоцтво про смерть, довідка про смерть _____________________________________________

8) Інші документи ___________________________________________________________________

ВСТАНОВЛЕНО:

III. Прізвище, ім'я, по батькові _________________________________________________________
рік народження _______ військове звання __________________________ призваний у Збройні Сили
________________________.

IV. Дані про проходження військової служби у Збройних Силах, перебування на фронті (час входження частини до складу діючої армії, участі у бойових діях у складі військових частин та країни, де велись бойові дії. Участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, випробуваннях ядерної зброї, регламентних роботах з ядерними зарядами).

Перебував на лікуванні у військовому лікувальному закладі (вказати назву та термін лікування) з приводу ________________________

Звільнений із Збройних Сил (вказати дату звільнення та причину)

V. Діагноз: _________________________________________________________________________
за яким він згідно з (вказати документ) на підставі ст. ___ графи _______ (вказати дату та N наказу) був визнаний ____________ (ступінь придатності)

VI. Уперше оглянутий МСЕК (вказати дату настання інвалідності, групу та причину)

VII. Дата смерті, причина смерті ____________________________

VIII. Висновок лікаря-експерта:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Лікар-експерт _________________

IX. Висновок комісії _________________________________________________________________

Результат голосування: "ЗА" _______________ "ПРОТИ" _________________

Обґрунтування особливої думки окремих членів комісії, що голосували "ПРОТИ"

X. ПОСТАНОВИЛИ: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

  • П. Голова комісії ____________________

Члени комісії _____________________

Додаток до протоколу N _______ засідання військово-лікарської комісії ______________ від "___" ____________ 20__ року на ____ аркушах (виписки із розглянутих документів).

Постанову військово-лікарської комісії відправлено (вказати куди)
___________________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ року.

Документи підшиті в справу N _____ том _____ стор. _____ за 20__ рік.

Секретар ВЛК ___________________________________________


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 198 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar