Додаток 6
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні 

Я, ______________________________________________________, визнаю себе батьком дитини,
                                         (прізвище, власне ім'я, по батькові батька)
народженої ________________________________ ________________________________________,
                                             (число, місяць, рік народження дитини) (прізвище, власне ім'я, по батькові матері)
яка перебуває у шлюбі з ______________________________________________________________.
                                                                                         (прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка) 

Я, _________________________________________________________, не заперечую проти запису
                                          (прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка)
батьком ___________________________________________________________________________
                                                                    (прізвище, власне ім'я, по батькові батька дитини)
дитини, народженої _____________________________ моєю дружиною _____________________
                                                 (число, місяць, рік народження дитини)
______________________________________________________________.
                                                (прізвище, власне ім'я, по батькові) 

Я, _____________________________________________________, даю згоду на визнання і запис
                                   (прізвище, власне ім'я, по батькові матері)
батьком ___________________________________________________________________________
                                                                                (прізвище, власне ім'я, по батькові)
дитини, народженої мною _____________________________.
                                                                (число, місяць, рік народження дитини) 

Про себе повідомляємо: 

N з/п 

Питання 

Відповіді 

1 

Прізвище, власне ім'я, по батькові батька дитини 

2 

Місце проживання батька дитини (повна адреса) 

3 

Документ, що посвідчує особу батька дитини: серія, номер, дата видачі, орган, який видав паспорт або паспортний документ 

Місце реєстраційного
штампа (відмітки) 

4 

Прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка матері дитини 

5 

Місце проживання чоловіка матері дитини (повна адреса) 

6 

Документ, що посвідчує особу чоловіка матері дитини: серія, номер, дата видачі, орган, який видав паспорт або паспортний документ 

7 

Прізвище, власне ім'я, по батькові матері дитини 

8 

Місце проживання матері дитини (повна адреса) 

9 

Документ, що посвідчує особу матері дитини: серія, номер, дата видачі, орган, який видав паспорт або паспортний документ 

______________________
            (число, місяць, рік) 

Підпис _____________________
                              (батька дитини)

Підпис _____________________
                               (матері дитини)

Підпис _____________________
                (чоловіка у повторному шлюбі)