____________________________________________________
(найменування вищого навчального закладу або його структурного
____________________________________________________
підрозділу із зазначенням рівня акредитації, адреса закладу або підрозділу)

МФО _____, код згідно з ЄДРПОУ ______________________
Розрахунковий рахунок ________________________________

Поряд-
ковий номер

Прізвище, ім'я, по батькові

Реєстра-
ційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійсню-
вати платежі за його серією та номером)

Паспортні дані або дані свідоцтва про народження

Зареєстро-
ване місце прожи-
вання

Фактичне місце прожи-
вання / перебу-
вання

Місячний розмір стипендії, гривень

Сума індексації, гривень

Місяць, за який здійсню-
ється виплата

Місяць, по який призначено стипендію

серія, номер

ким видано

Діти-сироти та діти, позбавлені батьківського піклування, та особи з їх числа у разі продовження навчання до 23 років або до закінчення вищого навчального закладу, а також студенти (курсанти) вищого навчального закладу, які в період навчання у віці від 18 до 23 років залишилися без батьків

Особи, які мають право на отримання соціальної стипендії, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи

Шахтарі, які мають стаж підземної роботи не менш як три роки

Особи, батьки яких є шахтарями, що мають стаж підземної роботи не менш як 15 років або загинули внаслідок нещасного випадку на виробництві чи стали інвалідами I або II групи, - протягом трьох років після здобуття загальної середньої освіти

Особи, визнані учасниками бойових дій, та їх діти (до закінчення навчання у вищому навчальному закладі, але не довше ніж до досягнення ними 23 років)

Діти, один із батьків яких загинув (пропав безвісти) у районі проведення антитерористичної операції, бойових дій чи збройних конфліктів або помер внаслідок поранення, контузії чи каліцтва, одержаних у районі проведення антитерористичної операції, бойових дій чи збройних конфліктів, а також внаслідок захворювання, одержаного в період участі в антитерористичній операції (до закінчення навчання у вищому навчальному закладі, але не довше ніж до досягнення ними 23 років)

Діти, один з батьків яких загинув під час масових акцій громадянського протесту або помер внаслідок поранення, контузії чи каліцтва, одержаних під час масових акцій громадянського протесту (до закінчення навчання у вищому навчальному закладі, але не довше ніж до досягнення ними 23 років)

Діти, зареєстровані як внутрішньо переміщені особи (до закінчення навчання у вищому навчальному закладі, але не довше ніж до досягнення ними 23 років)

Особи, яким призначені соціальні стипендії Верховної Ради України для студентів вищих навчальних закладів з числа дітей-сиріт та дітей з малозабезпечених сімей

Діти-інваліди та особи з інвалідністю I - III групи

Студенти із малозабезпечених сімей

Усього

________________________________________
(найменування посади працівника вищого навчального закладу або його структурного підрозділу)

________________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

М. П.