|
"___" __________ 20___ року ВЛК _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
за розпорядженням __________________________________________________________________
(вказати посадову особу, дату, номер документа)
_______________________________________________________________________ провела огляд
1. Прізвище, ім'я та по батькові _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2. Рік народження _____________, у Збройних Силах ______________________________________
(місяць та рік)
3. Військове звання ______________________ військова професія ___________________________
4. Військова частина _____________________
5. Прийнятий (призваний) на військову службу ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
(вказати район, місто, область)
6. Зріст ________ см. Вага тіла ________ кг. Окружність грудей _________ см.
7. Скарги ___________________________________________________________________________
8. Короткий анамнез _________________________________________________________________
(вказати, коли виникло захворювання; за яких обставин одержано травму,
____________________________________________________________________________________
поранення, контузію, каліцтво; наявність або відсутність довідки командира
____________________________________________________________________________________
військової частини про обставини одержання травми, поранення, контузії,
____________________________________________________________________________________
каліцтва. Вплив хвороби (наслідків травми тощо) на виконання службових обов'язків, попередні медичні огляди та їх результати, лікувальні заходи та їх ефективність, перебування у відпустці за станом здоров'я, лікування у санаторіях тощо).
9. Перебував на обстеженні і лікуванні __________________________________________________
(вказати військовий (цивільний)
___________________________________________________________________________________
лікувальний заклад та термін лікування в ньому)
10. Дані об'єктивного дослідження _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
11. Результати спеціальних досліджень (рентгенологічних, лабораторних, інструментальних та інших) _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
12. Діагноз та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання, поранення, контузії, каліцтва
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
13. Постанова ВЛК про придатність до військової служби, служби за військовою спеціальністю тощо.
На підставі статті ____ графи ____ Розкладу хвороб
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(вказати постанову комісії)
14. У супроводжуючому має потребу (не має потреби) (непотрібне закреслити)
____________________________________________________________________________________
(вказати, за необхідності, скільки супроводжуючих, вид транспорту та порядок проїзду)
Голова ВЛК _________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М. П.
Секретар ВЛК _______________________________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Місцезнаходження комісії: ____________________________________________________________
Постанова штатної ВЛК ______________________________________________________________
Продовження свідоцтва про хворобу N _________
____________________________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, військова частина)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Голова ВЛК _________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М. П.
Секретар ВЛК _______________________________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Примітки:
1. Свідоцтво про хворобу оформлюється виключно шрифтом 14.
2. За необхідності пункти 9, 10, 11 дозволяється переносити на II аркуш (продовження свідоцтва про хворобу).
3. Пункти 12, 13, 14, підписи голови та секретаря ВЛК, поштова адреса та постанова штатної ВЛК оформляються виключно на 2-й сторінці I аркуша.
|