Додаток 8
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні 

До _________________________________________
                        (назва органу державної реєстрації актів
____________________________________________
                                        цивільного стану)
від _________________________________________
                          (прізвища, власні імена, по батькові)
____________________________________________ 

Державну реєстрацію шлюбу призначено
на _________________ о _____ годині ____ хвилин
            (число, місяць, рік)
____________________________________________________________________________________
(підпис посадової особи, яка приймала заяву)

Шлюб зареєстрований ______________, актовий запис N ___
                                                      (число, місяць, рік) 

Місце для квитанції
про сплату державного мита 

ВІН 

ВОНА 

1. Прізвище 

2. Власне ім'я 

3. По батькові 

4. Дата народження,
виповнилося років  

5. Місце народження
(місто, село, район, область, держава) 

6. Громадянство 

7. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста, номер поштової скриньки військової частини, де служить 

Місце реєстраційного
штампа (відмітки) 

8. Сімейний стан (у шлюбі не перебуває, удівець (удова), шлюб розірвано).
Назва документа, що підтверджує припинення попереднього шлюбу, номер та дата складання актового запису про розірвання шлюбу (смерть), назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану, який проводив відповідну реєстрацію, номер та дата рішення суду про розірвання шлюбу, назва суду, яким ухвалено рішення 

9. Місце проживання (повна адреса) 

10. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом і коли виданий) 

Перешкод до державної реєстрації шлюбу у нас немає.

Виявляючи взаємну згоду на вступ до шлюбу, просимо зареєструвати його в установленому законодавством порядку.

Після державної реєстрації шлюбу бажаємо мати прізвище: 

______________________________
                                (чоловік) 

______________________________
                                  (жінка) 

З умовами і порядком державної реєстрації шлюбу, а також з обов'язком повідомити один одного про стан здоров'я ознайомлені.

Права й обов'язки як майбутніх подружжя і батьків нам роз'яснено.

Про відповідальність за утаювання обставин, що перешкоджають державній реєстрації шлюбу, або повідомлення завідомо неправдивих відомостей органу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.

(Місце для заяви про бажання наречених зареєструвати шлюб в урочистій обстановці; для відміток про отримання направлення на медичне обстеження або про відмову в цьому). 

Підписи наречених: 

Він ____________________________________
                                 (дошлюбне прізвище) 

Вона ___________________________________
                                       (дошлюбне прізвище) 

_______________________
             (число, місяць, рік)