Зразок бланку (форма шаблону) Заяви про повторну видачу свідоцтва про зміну імені:
Образец бланка (форма шаблона) Заявления о повторной выдаче свидетельства о смене имени:
|
Додаток 29
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
|
|
До _________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
від _________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
місце проживання ____________________________
____________________________________________,
пред'явлений ________________________________,
(назва документа: паспорт або паспортний документ)
серія ___________ номер ______________________,
виданий _____________________________________
(яким органом та коли)
|
ЗАЯВА
|
Прошу повторно видати мені свідоцтво про зміну імені
__________________________________________________________________________________
(зазначити прізвище, власне ім'я, по батькові та дату народження)
__________________________________________________________________________________
Державна реєстрація зміни імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити)
проведена _________________________________________________________________________
(зазначити дату і місце органу державної реєстрації актів цивільного стану,
___________________________________________________________________________________
де проводилась державна реєстрація)
Свідоцтво потрібне _________________________________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
___________________________________________________________________________________
|
|
_______________________
(число, місяць, рік)
|
Підпис _______________________
|
|
Видано свідоцтво про зміну імені: серія ______ N _______________,
актовий запис N ______ від ____________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, ____________________
|
Нравится? Лайкни!
|