Додаток 3 
до Правил ведення діловодства 
та архіву в органах державної 
виконавчої служби та приватними 
виконавцями 
(пункт 6 розділу ІІ)

Вхідний номер документа та дата реєстрації

Кореспондент, дата та індекс одержаного документа

Назва виконавчого документа, коли та ким виданий

Боржник

Стягувач

Категорія стягнення, сума, що підлягає стягненню

Номер виконавчого провадження згідно з автоматизованою системою виконавчого провадження

П.І.Б. виконавця

Дата отримання виконавцем виконавчого документа

Дата завершення/ повернення без виконання

Підстава завершення/ повернення без виконання (пункт, частина, стаття Закону України «Про виконавче провадження»

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11