Додаток 5 
до Правил ведення діловодства 
та архіву в органах державної 
виконавчої служби та приватними 
виконавцями 
(пункт 9 розділу ІІ)

Дата реєстрації та вихідний номер документа

Вид документа

Стислий зміст документа

Номер виконавчого провадження згідно з автоматизованою системою виконавчого провадження (у разі направлення документа виконавчого провадження)

Адресат

Адреса

Кількість аркушів (основний документ/ додаток)

Відмітка про відправлення в електронному вигляді

1

2

3

4

5

6

7

8