Додаток 17
до Порядку виконання адміністративних стягнень у вигляді громадських робіт та виправних робіт

(Лицьовий бік)

м. ___________________

"___" ____________ 20__ р.

Я, ___________________________________________________________________________________
                                                   (посада, найменування підрозділу уповноваженого органу з питань пробації)
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                            (прізвище, ініціали)
склав(ла) цей акт про те, що в присутності _________________________________________________
                                                                                                                 (посада, прізвище, ініціали представника адміністрації
_____________________________________________________________________________________
                                                                             підприємства, установи, організації)
здійснив(ла) перевірку виконання адміністративного стягнення у вигляді виправних робіт, накладеного на порушника _____________________________, який (яка) відбуває виправні роботи на
                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________,
                                                                  (найменування підприємства, установи, організації)

ПЕРЕВІРКОЮ УСТАНОВЛЕНО:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Відрахування проводяться з "___" ____________ 20__ р.

Місяць та рік

Кількість робочих днів за графіком підприємства, установи, організації

Кількість робочих днів, включених до строку відбування стягнення

Кількість робочих днів, не включених до строку. Причини невключення

Заробіток

Утримано із заробітку

Перераховано

Дата перерахування, N аркуша документа, підшитого до справи

1

2

3

4

5

6

7

8

(Зворотний бік)

З метою усунення виявлених недоліків пропонується: ____________________________________
                                                                                                                                                               (указати перелік заходів
______________________________________________________________________________________
                                                         щодо усунення виявлених недоліків та строки їх усунення)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

___________________________________________________
(посада, найменування підрозділу уповноваженого органу з питань пробації)
___________________________________________________
___________________________________________________
 

_________
(підпис)

__________________
(прізвище, ініціали)

Керівник підприємства
(установи, організації)

 
____________
(підпис)

 
_________________
(прізвище, ініціали)

Бухгалтер

____________
(підпис)

_________________
(прізвище, ініціали)

Начальник відділу кадрів

____________
(підпис)

_________________
(прізвище, ініціали)

М. П.

Перший примірник одержав

___________________
(підпис)

_________________________
(прізвище, ініціали)

"___" ____________ 20__ р.