Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми)

Додаток до ліцензії на провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів)
12.12.2016, 18:57


Зразок бланку (форма шаблону) Додатку до ліцензії на провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів):

Образец бланка (форма шаблона) Приложения к лицензии на осуществление хозяйственной деятельности по импорту лекарственных средств (кроме активных фармацевтических ингредиентов):

Додаток 10
до Ліцензійних умов

Найменування органу ліцензування

ДОДАТОК № _______ ДО ЛІЦЕНЗІЇ 
на провадження господарської діяльності з імпорту лікарських
засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів)

Строк дії ліцензії з * _______________________________

  1. . ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ

Найменування суб’єкта господарювання

 

Місцезнаходження

 

  1. . ІНФОРМАЦІЯ ПРО ДІЯЛЬНІСТЬ З ІМПОРТУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

(цей розділ заповнюється для кожного окремого місця провадження діяльності (для кожного місця провадження діяльності, яке знаходиться за іншою адресою)

Найменування структурного підрозділу

 

Адреса структурного підрозділу (адреса місця провадження діяльності)

 

За адресою структурного підрозділу наявні (необхідне залишити):

складські зони (приміщення для зберігання)

зони контролю якості

зони здійснення видачі дозволу на випуск (реалізацію) серії лікарського засобу

Тип продукції, що імпортується (необхідне залишити):

 імпорт зареєстрованих готових лікарських засобів

 імпорт зареєстрованих лікарських засобів у формі “in bulk” (продукції “in bulk”)

Інша діяльність з імпорту лікарських засобів

(будь-яка інша діяльність, не зазначена вище)

Інше (зазначити за наявності)

 

 

  1. . ПЕРЕЛІК ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ, ЯКІ ІМПОРТУЮТЬСЯ
    НА ТЕРИТОРІЮ УКРАЇНИ

Поряд-ковий
номер

Інформація про лікарський засіб

Номер реєстраційного посвідчення в Україні

торговельна назва

форма випуску

доза діючої речовини в кожній одиниці

кількість одиниць в упаковці

           

 

IV. ОСОБЛИВІ УМОВИ ПРОВАДЖЕННЯ ДІЯЛЬНОСТІ

Інформація щодо уповноважених осіб (зазначається окремо для кожної уповноваженої особи)

Прізвище, ім’я, по батькові
уповноваженої особи

 

 

Дата і номер наказу про прийняття рішення щодо видачі додатка № ____________

_______________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я, по батькові, підпис відповідальної особи)

МП**

__________
* Інформація зазначається у верхньому колонтитулі кожної сторінки додатка до ліцензії.

** У нижньому колонтитулі кожної сторінки додатка до ліцензії, крім останньої сторінки, зазначаються посада, прізвище, ім’я, по батькові та підпис відповідальної особи. Номер сторінки та загальна кількість сторінок зазначаються в нижньому колонтитулі кожної сторінки додатка до ліцензії.


Нравится? Лайкни!


Категория: Заявления (формы) / Заяви (форми) | Добавил: yurist-online
Просмотров: 110 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar