Додаток 4
до Порядку видачі довідки про чисельність працюючих осіб з інвалідністю
(пункт 4)

Надана _______________________________________________________________________________
                                                               (найменування / прізвище, ім'я, по батькові)

Код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта ____________________________________________________________________________

Місцезнаходження / місце проживання:

поштовий індекс ________, область ______________________, район _________________________,
населений пункт ______________________, вулиця ________________________________________,
будинок _______________, корпус _______________, офіс / квартира __________________________,
телефон _________________________, факс _______________________________________________

Форма власності ______________________________________________________________________

Організаційно-правова форма господарювання ____________________________________________

Назва показника

Код рядка

Кількість працюючих осіб з інвалідністю

За звітний період
(згідно із заявою)

1

2

3

4

Середньооблікова кількість штатних працівників:

01

на підприємстві, в організації у фізичної особи

02

у відокремленому підрозділі

03

у тому числі кількість осіб з інвалідністю:

04

на підприємстві, в організації у фізичної особи

05

у відокремленому підрозділі

06

____________ 20__ року

Директор відділення Фонду
соціального захисту інвалідів

_____________________________________________
(підпис, П. І. Б.)

                                М. П.

____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.