Додаток 13
до Правил

За відомостями _______________________________________________________________________
                                                                                              (назва органу реєстрації)

місце проживання                                                               

прізвище ____________________________________________________________________________

ім'я _________________________________________________________________________________

по батькові __________________________________________________________________________

дата і місце народження _______________________________________________________________

громадянство/підданство ______________________________________________________________

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*
____________________________________________________________________________________

зареєстроване за адресою _____________________________________________________________
                                                                                              (адреса житла або адреса (місцезнаходження)

____________________________________________________________________________________
                     спеціалізованої соціальної установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту

____________________________________________________________________________________
                                                     або військової частини, за якою реєструється місце проживання)

з ____ ________ 20 __ р. по ____ ___________ 20 __ р./по теперішній час (необхідне зазначити).

М. П.

________
(підпис)

____________________________
           (посада, прізвище та ініціали)

____________
* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.