Зразок бланку (приклад шаблону) Форми № 070/о. Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування
Образец бланка (пример шаблона) Формы № 070/о. Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение
|
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
|
|
|
|
14 лютого 2012 року
|
№
|
110
|
|
|
|
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
|
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
|
|
Форма первинної облікової документації
|
|
|
|
|
№ 070/о
|
|
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
|
|
|
|
|
Наказ МОЗ України
|
|
Код за ЄДРПОУ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДОВІДКА №______
для одержання путівки на санаторно-курортне лікування
|
|
Ця довідка не замінює санаторно-курортну карту і не дає пацієнту права на санаторно-курортне або амбулаторно-курортне лікування
|
|
|
|
1. Видана
|
|
|
|
(прізвище, ім’я, по батькові)
|
|
2. Стать:
|
2.1. Чоловіча
|
2.2. Жіноча (підкреслити)
|
|
3. Дата народження |___|___|___|___|___|___|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
|
4. Місце проживання хворого
|
|
|
|
|
5. Діагноз
|
Код за МКХ-10
|
|
5.1. Захворювання, з приводу якого
|
|
|
хворий(а) направляється в санаторій
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2. Основне захворювання або
|
|
|
захворювання, яке є причиною інвалідності
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.3. Супутні захворювання
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Загальні протипоказання для направлення на санаторно-курортне лікування відсутні
|
Лікуючий лікар _____________________
(підпис)
|
|
7. Рекомендовано:
|
|
|
7.1. Санаторно-курортне лікування в санаторії (санаторії-профілакторії)
|
|
|
|
|
(вказати профіль)
|
|
7.2. Амбулаторно-курортне лікування
|
|
|
7.3. Оздоровлення в санаторії-профілакторії
|
|
|
8. Рекомендоване місце лікування:
|
|
|
місцевий санаторій (поза курортом)
|
|
|
курорт (и)
|
|
|
|
(вказати рекомендовані курорти)
|
|
9. Рекомендована пора року: взимку, весною, влітку, восени (підкреслити)
|
|
10. Лікуючий лікар
|
|
|
|
|
|
|
(прізвище, ім’я, по батькові)
|
|
(підпис)
|
|
|
11. Завідувач відділення
|
|
|
|
|
|
|
(прізвище, ім’я, по батькові)
|
(підпис)
|
|
12. Голова ЛКК
|
|
|
|
|
|
|
(прізвище, ім’я, по батькові)
|
|
(підпис)
|
|
|
|
|
|
Довідка дійсна протягом 12 місяців з часу видачі.
|
|
Довідка подається для одержання путівки на санаторно-курортне лікування. Після одержання путівки необхідно звернутися за санаторно-курортною картою в заклад охорони здоров'я, який видав довідку.
|
|
Дата видачі |___|___|___|___|___|___|
|
М.П.
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
14.02.2012 № 110
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
28 квітня 2012 р.
за № 680/20993
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 070/о “Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування”
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 070/о “Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування” (далі - форма № 070/о).
2. Форма № 070/о видається особам, яким показано санаторно-курортне лікування або оздоровлення в санаторії-профілакторії, а також застрахованим особам за умови часткового фінансування санаторно-курортного лікування за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.
3. Форма № 070/о надається всіма закладами охорони здоров'я на підставі рішення санаторно-курортної відбіркової комісії або лікарсько-консультаційної комісії (далі - ЛКК) для одержання путівки на санаторно-курортне лікування або оздоровлення до санаторію-профілакторію.
4. У пункті 1 “Видана” вказуються прізвище, ім'я, по батькові особи, якій надається довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування (оздоровлення).
5. У пункті 2 “Стать” шляхом підкреслювання зазначається стать: чоловіча - 2.1, жіноча - 2.2.
6. У пункті 3 вказується дата народження хворого (число, місяць, рік).
7. У пункті 4 “Місце проживання хворого” зазначається місце проживання хворого згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників).
8. У пункті 5 “Діагноз” зазначаються діагнози - коди захворювань згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (далі - МКХ-10), з приводу якого хворий направляється на санаторно-курортне лікування:
8.1. У підпункті 5.1 вказується захворювання, з приводу якого хворий направляється в санаторій (код за МКХ-10).
8.2. У підпункті 5.2 зазначається основне захворювання або захворювання, яке є причиною інвалідності (код за МКХ-10).
8.3. У підпункті 5.3 вказуються супутні захворювання у хворого.
8.4. Підпункти 5.1-5.3 пункту 5 та пункт 6 заповнюються на підставі форми первинної облікової документації № 025/о “Медична карта амбулаторного хворого”, затвердженої цим наказом, та форми облікової статистичної документації № 112/о “Історія розвитку дитини”, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.
9. У пункті 6 “Загальні протипоказання для направлення на санаторно-курортне лікування відсутні” зазначається відсутність у хворого загальних протипоказань до санаторно-курортного лікування, що засвідчується підписом лікуючого лікаря.
10. У пункті 7 “Рекомендовано” шляхом підкреслювання зазначаються рекомендації:
10.1. У підпункті 7.1 вказуються дані щодо санаторно-курортного лікування із зазначенням профілю санаторно-курортного закладу.
10.2. У підпункті 7.2 зазначаються дані щодо амбулаторно-курортного лікування із зазначенням профілю курорту.
10.3. У підпункті 7.3 вказуються дані щодо оздоровлення застрахованої особи в санаторно-курортних закладах за умови часткового фінансування оздоровлення за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності (у період навчання або канікул (особам, які навчаються у вищому навчальному закладі) та у період відпустки або без відриву від виробництва (для працюючих)).
11. У пункті 8 “Рекомендоване місце лікування” для хворого вказується: у місцевому санаторії із зазначенням його найменування та профілю або із зазначенням декількох курортів, де хворому рекомендовано лікування.
12. У пункті 9 зазначається пора року (взимку, весною, влітку, восени), коли хворому рекомендовано санаторне лікування.
13. У пункті 10 має бути підпис лікуючого лікаря, у пункті 11 - завідуючого відділенням, у пункті 12 - голови ЛКК закладу охорони здоров'я.
14. У кінці форми ставиться дата видачі довідки.
15. Довідка засвідчується печаткою закладу охорони здоров'я, яким вона видана.
16. У разі ведення форми № 070/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.
17. Термін зберігання форми № 070/о - 3 роки.
Директор Департаменту
лікувально-профілактичної
допомоги
М.К. Хобзей
Нравится? Лайкни!
|