Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми)

Форма № 070/о. Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування та Інструкція до неї
[ Скачать с сервера (44.0Kb) ] 31.05.2017, 20:40


Зразок бланку (приклад шаблону) Форми № 070/о. Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування

Образец бланка (пример шаблона) Формы № 070/о. Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

 

 

14 лютого 2012 року

110

 

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

 

 

 

№ 070/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 

 

 

 

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДОВІДКА №______

для одержання путівки на санаторно-курортне лікування

Ця довідка не замінює санаторно-курортну карту і не дає пацієнту права на санаторно-курортне або амбулаторно-курортне лікування

 

1. Видана

 

 

(прізвище, ім’я, по батькові)

2. Стать:

2.1. Чоловіча

2.2. Жіноча (підкреслити)

3. Дата народження |___|___|___|___|___|___|

 

(число, місяць, рік)

 

4. Місце проживання хворого

 

 

5. Діагноз

Код за МКХ-10

5.1. Захворювання, з приводу якого

 

хворий(а) направляється в санаторій

 

 

 

 

 

 

 

 

5.2. Основне захворювання або

 

захворювання, яке є причиною інвалідності

 

 

 

 

 

 

 

 

5.3. Супутні захворювання

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Загальні протипоказання для направлення на санаторно-курортне лікування відсутні

Лікуючий лікар _____________________

(підпис)

7. Рекомендовано:

 

7.1. Санаторно-курортне лікування в санаторії (санаторії-профілакторії)

 

 

 

(вказати профіль)

7.2. Амбулаторно-курортне лікування

 

7.3. Оздоровлення в санаторії-профілакторії

 

8. Рекомендоване місце лікування:

 

місцевий санаторій (поза курортом)

 

курорт (и)

 

 

(вказати рекомендовані курорти)

9. Рекомендована пора року: взимку, весною, влітку, восени (підкреслити)

10. Лікуючий лікар

 

 

 

 

 

(прізвище, ім’я, по батькові)

 

(підпис)

 

11. Завідувач відділення

 

 

 

 

 

(прізвище, ім’я, по батькові)

(підпис)

12. Голова ЛКК

 

 

 

 

 

(прізвище, ім’я, по батькові)

 

(підпис)

 

 

 

Довідка дійсна протягом 12 місяців з часу видачі.

Довідка подається для одержання путівки на санаторно-курортне лікування. Після одержання путівки необхідно звернутися за санаторно-курортною картою в заклад охорони здоров'я, який видав довідку.

Дата видачі |___|___|___|___|___|___|

М.П.

 

(число, місяць, рік)

 

 


ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства охорони 
здоров’я України 
14.02.2012  № 110

Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
28 квітня 2012 р. 
за № 680/20993

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 070/о “Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування”

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 070/о “Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування” (далі - форма № 070/о).

2. Форма № 070/о видається особам, яким показано санаторно-курортне лікування або оздоровлення в санаторії-профілакторії, а також застрахованим особам за умови часткового фінансування санаторно-курортного лікування за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.

3. Форма № 070/о надається всіма закладами охорони здоров'я на підставі рішення санаторно-курортної відбіркової комісії або лікарсько-консультаційної комісії (далі - ЛКК) для одержання путівки на санаторно-курортне лікування або оздоровлення до санаторію-профілакторію.

4. У пункті 1 “Видана” вказуються прізвище, ім'я, по батькові особи, якій надається довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування (оздоровлення).

5. У пункті 2 “Стать” шляхом підкреслювання зазначається стать: чоловіча - 2.1, жіноча - 2.2.

6. У пункті 3 вказується дата народження хворого (число, місяць, рік).

7. У пункті 4 “Місце проживання хворого” зазначається місце проживання хворого згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників).

8. У пункті 5 “Діагноз” зазначаються діагнози - коди захворювань згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (далі - МКХ-10), з приводу якого хворий направляється на санаторно-курортне лікування:

8.1. У підпункті 5.1 вказується захворювання, з приводу якого хворий направляється в санаторій (код за МКХ-10).

8.2. У підпункті 5.2 зазначається основне захворювання або захворювання, яке є причиною інвалідності (код за МКХ-10).

8.3. У підпункті 5.3 вказуються супутні захворювання у хворого.

8.4. Підпункти 5.1-5.3 пункту 5 та пункт 6 заповнюються на підставі форми первинної облікової документації № 025/о “Медична карта амбулаторного хворого”, затвердженої цим наказом, та форми облікової статистичної документації № 112/о “Історія розвитку дитини”, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.

9. У пункті 6 “Загальні протипоказання для направлення на санаторно-курортне лікування відсутні” зазначається відсутність у хворого загальних протипоказань до санаторно-курортного лікування, що засвідчується підписом лікуючого лікаря.

10. У пункті 7 “Рекомендовано” шляхом підкреслювання зазначаються рекомендації:

10.1. У підпункті 7.1 вказуються дані щодо санаторно-курортного лікування із зазначенням профілю санаторно-курортного закладу.

10.2. У підпункті 7.2 зазначаються дані щодо амбулаторно-курортного лікування із зазначенням профілю курорту.

10.3. У підпункті 7.3 вказуються дані щодо оздоровлення застрахованої особи в санаторно-курортних закладах за умови часткового фінансування оздоровлення за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності (у період навчання або канікул (особам, які навчаються у вищому навчальному закладі) та у період відпустки або без відриву від виробництва (для працюючих)).

11. У пункті 8 “Рекомендоване місце лікування” для хворого вказується: у місцевому санаторії із зазначенням його найменування та профілю або із зазначенням декількох курортів, де хворому рекомендовано лікування.

12. У пункті 9 зазначається пора року (взимку, весною, влітку, восени), коли хворому рекомендовано санаторне лікування.

13. У пункті 10 має бути підпис лікуючого лікаря, у пункті 11 - завідуючого відділенням, у пункті 12 - голови ЛКК закладу охорони здоров'я.

14. У кінці форми ставиться дата видачі довідки.

15. Довідка засвідчується печаткою закладу охорони здоров'я, яким вона видана.

16. У разі ведення форми № 070/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

17. Термін зберігання форми № 070/о - 3 роки.

Директор Департаменту 
лікувально-профілактичної 
допомоги

М.К. Хобзей


Нравится? Лайкни!


Категория: Заявления (формы) / Заяви (форми) | Добавил: pekach
Просмотров: 233 | Загрузок: 23
Всего комментариев: 0
avatar