Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми)

Форма N 33-здоров. Звіт про хворих на туберкульоз
[ Скачать с сервера (167.5Kb) ] 12.12.2016, 16:18


Зразок бланку (форма шаблону) Форми N 33-здоров. Звіт про хворих на туберкульоз:

Образец бланка (форма шаблона) Формы N 33-здоров. Отчет о больных туберкулезом:

Галузева статистична звітність

КОДИ організації-складача 

за ЄДРПОУ 

території (КОАТУУ) 

виду економічної діяльності (КВЕД) 

форми власності (КФВ) 

організаційно-правової форми господарювання (КОПФГ) 

  

  

  

  

  

  

  

 

 

Кому подається (назва і адреса одержувача) _______
_____________________________________________
_____________________________________________

Ким подається (назва і адреса організації) _________
_____________________________________________
_____________________________________________ 

ФОРМА N 33-здоров

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 8 липня 2004 р. N 346

Поштова - річна

Подають:
- протитуберкульозні диспансери (інститут, що має диспансерне відділення), лікарні, самостійні поліклініки, що мають кабінети - міськздороввідділу, головному лікарю району - 5 січня;
- головний лікар центральної (міської) лікарні зведений звіт - МОЗ Автономної Республіки Крим, органу управління охорони здоров'я обласних, Севастопольського міського, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської держадміністрацій - в установлені строки;
- МОЗ Автономної Республіки Крим, органи управління охорони здоров'я обласних Севастопольської міської, Головне управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської держадміністрації - Міністерству охорони здоров'я України - в установлені строки. 

 

 

Звіт
про хворих на туберкульоз

за 20 __ рік

Контингент хворих на туберкульоз, який знаходиться під наглядом даного лікувально-профілактичного закладу

Таблиця 2100

Найменування нозологій 

Номер рядка 

Шифр за МХК-10 

Взято на облік у звітному році з уперше в житті встановленим діагнозом 

Контингент хворих на кінець звітного року 

з них: 

всього 

у тому числі дітей 

всього 

у тому числі дітей 

сільські жителі 

хворі у поєднанні зі СНІДом 

до 14 років включно 

15 - 17 років включно 

до 14 років включно 

15 - 17 років включно 

всього 

у тому числі дітей 

всього 

у тому числі дітей 

до 14 років включно 

15 - 17 років включно 

до 14 років включно 

15 - 17 років включно 

А 

Б 

В 

10 

11 

12 

Активні форми туберкульозу легенів 

А15.0 - 3
А16.0 - 2
А19.-част. 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

в тому числі:
з бактеріовиділенням 

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

з деструкцією 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Позалегеневий туберкульоз 

А15 - А18
А19.-част. 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

з них: позалегеневий туберкульоз органів дихання 

А15.4 - 9
А16.3 - 9 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

нервової системи 

А17 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

кісток та суглобів 

А18.0 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

сечостатевих органів 

А18.1 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

периферичних лімфовузлів 

А18.2 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

ока 

10 

А18.5 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

інших органів 

11 

А18.3,4,6 - 9
А 19.-част. 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Міліарний туберкульоз 

12 

А19 (крім А19.-част.) 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Усі форми активного туберкульозу (сума рядків 1 + 4 + 12) 

13 

А15 - А19 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

з них: 1 категорія обліку 

14 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

2 категорія обліку 

15 

  

Х 

Х 

Х 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

в т. ч. рецидиви 

16 

  

Х 

Х 

Х 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

3 категорія обліку 

17 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

4 категорія обліку 

18 

  

Х 

Х 

Х 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Диспансерний контингент ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву (5 категорія обліку)* 

19 

В90 Z22.3
Y58.0 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

з них: 5.1 група 

20 

В90 

Х 

Х 

Х 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

5.4 група 

21 

Z22.3 Y58.0 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

в т. ч. 5.4.1 (А) 

22 

Z22.3 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

5.4.2 (Б) 

23 

Z22.3 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

5.4.3 (В) 

24 

Y58.0 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Із загальної кількості хворих на активний туберкульоз (рядок 13) у поєднанні зі СНІДом 

25 

А15 - А19/В20.0 

  

  

  

  

  

  

  

  

Х 

 

____________
* до 5 категорії обліку включаються всі групи, крім 5.2

Таблиця 2110 

Із числа хворих на туберкульоз легенів з бактеріовиділенням (рядок 2, графа 1, таблиця 2100) діагноз підтверджено: мазком - всього 1 ___, в тому числі діти: 0 - 14 років включно 2 ___, 15 - 17 років включно 3 ___; культурою - всього 4 ___, в тому числі діти: 0 - 14 років включно 5 ___, 15 - 17 років включно 6 ___. 

Таблиця 2120 

Із числа хворих, у яких уперше в житті встановлено діагноз активного туберкульозу (рядок 13, графа 1, таблиця 2100), виявлено при профілактичних оглядах всього 1 ___, з них флюорографічно: у дорослих (18 років і старші) 2 ___, дітей 15 - 17 років включно 3 ___; при туберкулінодіагностиці - дітей до 14 років включно 4 ___. 

Таблиця 2130 

Із числа дітей (0 - 17 років включно), які перебували на обліку в звітному році, були направлені в санаторні ясла-садки, дитячі садки - хворі на активний туберкульоз всього 1 ___, з ризиком до захворювання на туберкульоз та його рецидиву 2 ___; санаторні школи-інтернати та лісові школи - хворі на активний туберкульоз всього 3 ___, з ризиком до захворювання на туберкульоз та його рецидиву 4 ___. 

 

Зміни в складі контингенту хворих

Таблиця 2200

Найменування 

Номер рядка 

Всього 

в т. ч. діти 

0 - 14 р. включ. 

15 - 17 р. включ. 

А 

Б 

1 

2 

3 

Кількість хворих, які знаходились на обліку на початок звітного року (ряд. 13, гр. 4, т. 2100) 

  

  

  

У зв'язку з вилікуванням переведено у звітному році до 5.1 групи диспансерного обліку 

  

  

  

Переведено хворих на туберкульоз: 

із інших закладів 

  

  

  

до інших закладів 

  

  

  

Взято на облік хворих з рецидивами 

(із 5.1 групи): на туберкульоз легенів 

  

  

  

на позалегеневий туберкульоз 

  

  

  

Взято на облік хворих на туберкульоз 

із раніше знятих з обліку хворих на туберкульоз легенів 

  

  

  

на позалегеневий туберкульоз 

  

  

  

Вибуло у зв'язку зі зміною діагнозу на нетуберкульозний 

  

  

  

Померло від усіх форм туберкульозу 

всього: 

10 

  

  

  

в тому числі ті, що знаходились: на обліку менше 1 року спостереження 

11 

  

  

  

в стаціонарі 

12 

  

  

  

Померло від віддалених наслідків 

13 

  

  

  

Померло хворих на туберкульоз від інших захворювань 

14 

  

  

  

з них хворих на СНІД 

15 

  

  

  

Померло хворих на туберкульоз та його наслідків, які не знаходились на обліку 

всього 

16 

  

  

  

з них: від туберкульозу 

17 

  

  

  

від його наслідків 

18 

  

  

  

               

 

Примітка: у випадку реєстрації смерті від туберкульозу дитини додати до форми копію історії хвороби та протоколу розтину.

Лікарняна та санаторна допомога хворим

Таблиця 2300

Найменування 

Номер рядка 

госпіталізовано у звітному році хворих на туберкульоз 

у лікарні 

у санаторії 

всього 

в денні стаціонари 

А 

Б 

1 

2 

3 

Всього 

  

  

  

в тому числі дітей: 0 - 14 років включно 

  

  

  

15 - 17 років включно 

  

  

  

дорослих (18 років і старші) 

  

  

  

Із загальної кількості хворих - хворі на туберкульоз з 1 категорією обліку (вперше виявлені хворі у звітному році) 

  

  

  

2 категорією обліку 

  

  

  

3 категорією обліку (вперше виявлені хворі у звітному році) 

  

  

  

4 категорією обліку 

  

  

  

 

Таблиця 2320 

Із числа хворих, яким вперше в житті було встановлено діагноз активного туберкульозу, в звітному році не було госпіталізовано - всього 1 ___, в тому числі дітей: 0 - 14 років включно 2 ___, 15 - 17 років включно 3 ___. Кількість хворих на туберкульоз, які прооперовані у звітному році - всього 4 ___, з них прооперовано з приводу туберкульозу легенів 5 ___, позалегеневого туберкульозу - всього 6 ___, в тому числі туберкульозу плеври 7 ___, кістково-суглобового туберкульозу 8 ___, сечостатевих органів 9 ___, периферичних лімфовузлів 10 ___; інших органів і систем 11 ___. 

 

Робота у вогнищах туберкульозної інфекції

Бактеріовиділювачі, які перебувають па обліку та проживають у районі обслуговування

Таблиця 2500

 

Таблиця 2510 

Із числа бактеріовиділювачів, що знаходяться на обліку на кінець звітного року дітей: 0 - 14 років включно 1 ___, 15 - 17 років включно 2 ___. Із числа бактеріальних хворих, які знаходяться на обліку в звітному році: проживали в гуртожитку 3 ___, з них виведено з гуртожитку або ізольовано в окремі кімнати 4 ___; проживали в багатонаселених квартирах з дітьми 5 ___, з них виведено з багатонаселених квартир 6 ___. 

 

Контакти (5.2 група диспансерного обліку)

Таблиця 2520

Найменування 

Номер рядка 

Число контактів, що знаходяться на обліку на початок звітного року 

Із числа контактів, що перебували на обліку на початку року, захворіло активним туберкульозом 

Число взятих на облік контактів 

Із числа контактів, що знаходяться на обліку у звітному році 

Число, контактів, що знаходяться на обліку на кінець року 

підлягало хіміопрофілактиці 

з них пройшли курс хіміопрофілактики 

А 

Б 

Число осіб, що мешкають у вогнищах активного туберкульозу, всього: 

  

  

  

  

  

  

з хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу:
дорослі (18 років і старші) 

  

  

  

  

  

  

діти: 0 - 14 років включно 

  

  

  

  

  

  

       15 - 17 років включно 

  

  

  

  

  

  

з хворими, що не виділяють МБТ:
діти: 0 - 14 років включно 

  

  

  

  

  

  

       15 - 17 років включно 

  

  

  

  

  

  

 

Таблиця 2530 

Із числа здорових дітей, які мешкають у вогнищах туберкульозу, мали потребу в направленні в дитячі заклади з постійним перебуванням 0 - 14 років включно 1 ___, з них ізольовані 2 ___; 15 - 17 років включно 3 ___, з них ізольовані 4 ___. 

 

Результати лікування хворих на туберкульоз

Таблицю 2600 вилучено 

Результати тесту на визначення медикаментозної чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів у хворих на туберкульоз

Таблицю 2700 вилучено

Таблицю 2710 вилучено

Примітка:

В містах та селищах міського типу до звіту про обслуговування хворих туберкульозом включаються відомості всіх хворих, що знаходяться під диспансерним наглядом даного лікувального закладу (у відношенні яких та членів їх родин лікувальний заклад проводить усі оздоровчі заходи), незалежно від місця проживання хворого. В звіт не включають дані про хворих, які звернулись за консультацією або лікуванням, але знаходяться під диспансерним наглядом іншого лікувально-профілактичного закладу.

Районні протитуберкульозні диспансери сільських районів, міські диспансери, яким надані функції районних (при відсутності їх - районні лікарні), включають у свої дані про хворих туберкульозом, що проживають на всій території району, в тому числі і про хворих, безпосереднє диспансерне обслуговування яких здійснюється дільничними лікарнями або фельдшерсько-акушерськими пунктами.

Районні протитуберкульозні диспансери і районні лікарні, що мають у штатах лікарів-фтизіатрів, заповнюють всі таблиці звіту; районні лікарні, що не мають фтизіатрів - таблиці 2100, 2200, 2300, 2500, (включаючи підтабличні рядки).

Дитячі лікарні (поліклініки, консультації), що мають в штатах лікарів-фтизіатрів, також заповнюють всі таблиці звіту; ті, що не мають фтизіатрів - таблиці 2100, 2200, 2300, 2500, 2600, в тому числі і підтабличні рядки, включаючи до них лише дані про дітей, які не перебувають під наглядом протитуберкульозних закладів у віці до 3-х років (2 роки 11 міс. 29 днів).

Дата "___" ____________ ___ р. 

Керівник закладу _______________________
                                                                (підпис) 

М. П. 

  

Виконавець: ____________________________
                   (прізвище, ім'я, по батькові, номер телефону) 

_______________________________________
                            (прізвище, ім'я, по батькові) 


Нравится? Лайкни!


Категория: Заявления (формы) / Заяви (форми) | Добавил: yurist-online
Просмотров: 167 | Загрузок: 53
Всего комментариев: 0
avatar