Зразок бланку (форма шаблону) протоколу прийняття заяви про вчинене кримінальне правопорушення або таке, що готується:
Образец бланка (форма шаблона) протокола принятия заявления о совершенном уголовном правонарушении или такое, что готовится:
Додаток 3
до Інструкції про порядок ведення єдиного обліку в органах поліції заяв і повідомлень про вчинені кримінальні правопорушення та інші події
(пункт 6 розділу II)
Місце для штампа реєстрації
ПРОТОКОЛ
прийняття заяви про вчинене кримінальне правопорушення або таке, що готується
________________
(місце складання)
__________________________________
(дата та час складання)
_____________________________________________________________________________________
(слідчий, прокурор, інша посадова особа, уповноважена на прийняття та реєстрацію заяв і повідомлень про
кримінальні правопорушення, найменування органу поліції, прізвище, ініціали)
у присутності осіб:
_____________________________________________________________________________________
(їх прізвища, імена, по батькові, дати народження та місця проживання)
_____________________________________________________________________________________,
з дотриманням вимог статей 60, 104, 214 Кримінального процесуального кодексу України прийняв усну заяву від _________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, посада,
_____________________________________________________________________________________
місце роботи і проживання заявника, контактний телефон,
_____________________________________________________________________________________
документ, що посвідчує особу)
про __________________________________________________________________________________
(кримінальне правопорушення)
Гр. ______________________________________________________ попереджений про кримінальну
(прізвище, ініціали заявника)
відповідальність згідно зі статтею 383 Кримінального кодексу України за завідомо неправдиве повідомлення про вчинення злочину.
__________________
(підпис заявника)
Гр. ______________________________________ роз'яснені права заявника відповідно до статті 60 КПК України, а саме про те, що він (вона) має право:
отримати від органу, до якого він (вона) подав(ла) заяву, документ, що підтверджує її прийняття і реєстрацію;
подавати на підтвердження своєї заяви речі і документи;
отримати інформацію про закінчення досудового розслідування.
__________________
(підпис заявника)
Гр. __________________________________ заявив(ла):
(прізвище, ініціали)
1. Обставини (дата, час, місце): __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Яку матеріальну шкоду завдано протиправними діями, на яку суму, яким способом злочинці заволоділи майном (проникнення в житло чи інше приміщення, напад, вимагання, обман чи зловживання довірою); якщо проникнення, то яким шляхом (злам запірних пристроїв, підбір ключа, виставлення вікна, через кватирку, іншим способом); яке майно викрадено, де воно знаходилося, наявність документів, які підтверджують право власності на втрачене (пошкоджене) майно, його вартість, прикмети, коли і де придбано:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Чи застосовувалося фізичне насильство або погроза його застосування, у чому це конкретно проявлялось, які предмети (ніж, пістолет, газовий балончик, палиця тощо) використовувалися під час нападу; якщо було вимагання майна чи права на нього або вчинення будь-яких дій майнового характеру з погрозою застосування насильства, заподіяння тілесних ушкоджень, пошкодження майна тощо, то в чому конкретно проявлялися ці дії: _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Чи заподіяно кому-небудь тілесні ушкодження, до якого закладу охорони здоров'я звертався(лася), його місцезнаходження, чи перебував(ла) на стаціонарному або амбулаторному лікуванні: _________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Указує на обставини вчинення кримінального правопорушення, які можуть свідчити про мотиви нетерпимості (расова, національна належність, релігія чи переконання тощо)
6. Чи бачив(ла) особу, яка вчинила кримінальне правопорушення, чи може її впізнати, за якими прикметами:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Чи підозрюється хтось у вчиненні кримінального правопорушення (якщо так, то вказати, з якої причини, а також відомості про цю особу):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Чи були очевидці вчинення кримінального правопорушення, що відомо про них: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Заявником зазначено: __________________________________________________________________
(власноруч написати про ознайомлення та правильність викладених даних)
________________________
(підпис)
________________________
(ініціали, прізвище заявника)
Заяву прийняв:
_____________________________________________________________________________________
(слідчий, інша посадова особа органу поліції, уповноважена на прийняття та реєстрацію заяв і повідомлень про
кримінальні правопорушення та інші події, посада, підпис, прізвище, ініціали)
"___" ____________ 20__ року
(додаток 3 із змінами, внесеними згідно з наказом
Міністерства внутрішніх справ України від 30.05.2016 р. N 438)
Нравится? Лайкни!
|