Додаток 5
до Інструкції про порядок ведення єдиного обліку в органах поліції заяв і повідомлень про вчинені кримінальні правопорушення та інші події
(пункт 15 розділу III)

 
ЗАРЕЄСТРОВАНО

в журналі єдиного обліку заяв і повідомлень про вчинені
кримінальні правопорушення та інші події

___________________________________________________________________
(найменування органу поліції)

"___" ____________ 20__ р.                                N _____________
              (дата реєстрації)                                                               (порядковий номер)

Уповноважений працівник чергової частини
___________________________________________________________________
                                                                        (підпис, прізвище)