Додаток 2
до Порядку видачі довідки про чисельність працюючих осіб з інвалідністю
(пункт 2)

за _________________________________________
(звітний період)
_____________________________________________________________________________________
(найменування / прізвище, ім'я, по батькові)

Код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта ____________________________________________________________________________

Місцезнаходження / місце проживання:

поштовий індекс ________, область ______________________, район _________________________,
населений пункт _____________________, вулиця _________________________________________,
будинок _______________, корпус _______________, офіс / квартира _________________________,
телефон _________________________, факс _______________________________________________

Форма власності ______________________________________________________________________

Організаційно-правова форма господарювання ____________________________________________

N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові

N довідки МСЕК

Група інвалідності

Термін, на який встановлена інвалідність

Посада, N та дата наказу про зарахування (звільнення) або укладення (розірвання) трудового договору

Кількість відпрацьованих місяців

Місце проживання особи з інвалідністю, телефон

1

2

3

4

5

6

7

8

____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.

____________ 20__ року                         ___________________________________________________
                                                                                                                               (підпис, П. І. Б., посада)

                                                 М. П. (за наявності)