Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми)

Заява про отримання ліцензії на провадження діяльності з виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки, оптової, роздрібної
[ Скачать с сервера (47.0Kb) ] 12.12.2016, 18:36


Зразок бланку (форма шаблону) Заяви про отримання ліцензії на провадження діяльності з виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами:

Образец бланка (форма шаблона) Заявления о получении лицензии на осуществление деятельности по производству (изготовлению) лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами:

Додаток 1
до Ліцензійних умов

_____________________________
(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про отримання ліцензії на провадження діяльності з
виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки,
оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами

Здобувач ліцензії ______________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

_________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ)

_________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця)

_________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі,

_________________________________________________________________

орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону _____________ Адреса електронної пошти __________

Організаційно-правова форма: ___________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)* _____________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи ___________________________

Прошу видати ліцензію на провадження такого виду діяльності

виробництво (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки



оптова торгівля лікарськими засобами



роздрібна торгівля лікарськими засобами



за таким місцем (місцями) провадження господарської діяльності:

Місце провадження господарської діяльності**

Адреса місця провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо)

Вид господарської діяльності

Прошу за місцем (місцями) провадження господарської діяльності, зазначеним(ими) у цій заяві, провести перевірку:

наявності матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналу



умов щодо здійснення контролю якості лікарських засобів, що вироблятимуться



 

Крім електронного вигляду, бажаю отримати ліцензію на паперовому носії:

нарочно



поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання



Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами, імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) відповідаю і зобов’язуюсь їх виконувати.

Даю згоду на обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності” (для фізичної особи — підприємця).

Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви, повідомити:

нарочно



поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання



в електронному вигляді



 

_________________________

(посада особи, яка подала заяву)

 

____________

(підпис)

 

___________________

(ініціали, прізвище)

 

 

“___” ___________ 20__ року

Дата і номер реєстрації заяви “___” _________ 20__ року № ________

_________________________

(посада особи, яка прийняла заяву)

 

____________

(підпис)

 

___________________

(ініціали, прізвище)

“___” ___________ 20__ року

___________

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті, — серія та номер паспорта.

** Зазначається:

для виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки — аптека із зазначенням її номера, найменування (за наявності);

для оптової торгівлі лікарськими засобами — аптечний склад (база) із зазначенням його номера, найменування (за наявності), загальної площі та площі виробничих приміщень;

для роздрібної торгівлі лікарськими засобами — аптека із зазначенням її номера, найменування (за наявності); аптечний пункт із зазначенням його номера, найменування (за наявності), номера та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є, лікувально-профілактичного закладу, в якому він розташований.


Нравится? Лайкни!


Категория: Заявления (формы) / Заяви (форми) | Добавил: yurist-online
Просмотров: 137 | Загрузок: 40
Всего комментариев: 0
avatar