Додаток 1
до Порядку вибуття дітей із закладів для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, й соціального захисту дітей до сімейних форм виховання  

Ми, громадяни _______________________________________________________________________,
                                                                                       (прізвища, імена, по батькові) 
що проживаємо ______________________________________________________________________,
                                                                                                      (місце проживання)
просимо передати на виховання та спільне проживання
____________________________________________________________________________________,
                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові дитини) 
вихованця ___________________________________________________________________________,
                                                                                            (найменування закладу) 
до __________________________________________________________________________________
                                       (сім'ї опікуна, піклувальника, дитячого будинку сімейного типу, прийомної сім'ї) 

До заяви додаємо:
  копію розпорядчого документа;
  копію паспорта.  

___________________________
                           (дата)  

_______________________
(підпис)