Додаток 2
до Порядку вибуття дітей із закладів для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, й соціального захисту дітей до сімейних форм виховання 

Ми, громадяни _______________________________________________________________________
                                                                                                            (назва країни) 

Прізвища, імена та по батькові усиновлювачів ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
місце проживання _____________________________________________________________________,
телефон ______________________________________________________________________________,
паспорт (серія, N, дата видачі, яким органом виданий) ______________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
усиновили вихованця __________________________________________________________________
                                                                                                    (найменування закладу) 

Прізвище, ім'я та по батькові дитини до усиновлення
_____________________________________________________________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові дитини після усиновлення
_____________________________________________________________________________________

Дата та місце народження: ______________________________________________________________

Дата та місце народження після усиновлення (якщо змінювалось) _____________________________________________________________________________________

Усиновлення здійснено відповідно до рішення суду
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                   (назва суду) 
за справою N ___________ від "___" ____________ 20__ року,
просимо передати нам усиновлену дитину.

При усиновленні дитини особами, які не володіють українською мовою, до заяви також додається копія паспорта перекладача (за умови його присутності). 

Підписи усиновлювачів:  

Батько ___________________ (________________________________)
Мати ____________________ (________________________________)
Перекладач _______________ (________________________________)
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові) 

___________________________
                            (дата)