Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми)

Заява про внесення до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань відомостей про місце
12.12.2016, 19:00


Зразок бланку (форма шаблону) Заяви про внесення до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань відомостей про місце провадження господарської діяльності з виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами:

Образец бланка (форма шаблона) Заявления о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц, физических лиц - предпринимателей и общественных формирований сведений о месте осуществления хозяйственной деятельности по производству (изготовлению) лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами:

Додаток 11

до Ліцензійних умов

 

 

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про внесення до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань відомостей про місце провадження господарської діяльності з виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами

Ліцензіатнзіат:

 

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

 

(прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи)

 

(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця)

 

(серія, номер паспорта, дата видачі,

 

орган, що видав паспорт, місце проживання)

 

Номер телефону

 

Адреса електронної пошти

 

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)*

 

Ідентифікаційний код юридичної особи

 

Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію

 

Дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії

 

 

               

Прошу внести до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань відомості про місце провадження виду господарської діяльності, на який отримано ліцензію, а саме:

 

Місце провадження господарської діяльності **

Адреса місця провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо)

Вид господарської діяльності

 

Прошу за місцем(ями) провадження господарської діяльності, зазначеним(ими) у цій заяві, провести перевірку:

наявності матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналу



умов щодо контролю якості лікарських засобів, що вироблятимуться



Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви, повідомити:

нарочно



поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання



в електронному вигляді



 

_________________________

(посада особи, яка подала заяву)

 

____________

(підпис)

 

___________________

(ініціали, прізвище)

 

 

“___” ___________ 20__ року

Дата і номер реєстрації заяви “___” _________ 20__ року № ________

_________________________

(посада особи, яка прийняла заяву)

 

____________

(підпис)

 

___________________

(ініціали, прізвище)

“___” ___________ 20__ року

__________________

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті,  — серія та номер паспорта.

** Зазначається:

для виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки — аптека із зазначенням її номера, найменування (за наявності);

для оптової торгівлі лікарськими засобами — аптечний склад (база) із зазначенням його номера, найменування (за наявності), загальної площі та площі виробничих приміщень;

для роздрібної торгівлі лікарськими засобами — аптека із зазначенням її номера, найменування (за наявності), аптечний пункт із зазначенням його номера, найменування (за наявності), номера та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є, лікувально-профілактичного закладу, в якому він розташований.


Нравится? Лайкни!


Категория: Заявления (формы) / Заяви (форми) | Добавил: yurist-online
Просмотров: 115 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar