Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми)

Заява про внесення до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань відомостей про місце
12.12.2016, 19:05


Зразок бланку (форма шаблону) Заяви про внесення до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань відомостей про місце провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів  (крім активних фармацевтичних інгредієнтів):

Образец бланка (форма шаблона) Заявления о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц, физических лиц - предпринимателей и общественных формирований сведений о месте осуществления хозяйственной деятельности по импорту лекарственных средств (кроме активных фармацевтических ингредиентов):

Додаток 13
до Ліцензійних умов

 

(найменування органу ліцензування)

 

ЗАЯВА
про внесення до Єдиного державного реєстру юридичних осіб,
фізичних осіб — підприємців та громадських формувань відомостей
про місце провадження господарської діяльності з імпорту
лікарських засобів  (крім активних фармацевтичних інгредієнтів)

  1. Загальна інформація

Ліцензіат (найменування юридичної особи*)

 

Місцезнаходження юридичної особи

 

Прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи

 

Прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця

 

Організаційно-правова форма

 

Ідентифікаційний код юридичної особи

 

Контактна інформація

Номер телефону

 

Номер факсу

 

E-mail

 

Документ, що засвідчує фізичну особу — підприємця

Серія паспорта

 

 

Номер паспорта

 

Дата видачі

 

Орган, що видав паспорт

 

Місце проживання (для фізичної особи — підприємця)

 

Реєстраційний номер облікової картки платника податків**

 

Дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії

 

             

 

Прошу внести до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань відомості про місце провадження виду господарської діяльності, на який отримано ліцензію з імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів), місце провадження діяльності, а саме:

Найменування структурного підрозділу (або найменування юридичної особи)

 

Адреса структурного підрозділу (адреса місця провадження діяльності)

 

За адресою структурного підрозділу наявні (зазначити необхідне):

складські зони (приміщення для зберігання)



умови контролю якості



зони здійснення видачі дозволу на випуск (реалізацію) серії лікарського засобу



 

Також прошу внести зміни у додаток до ліцензії (зазначається у разі необхідності внесення змін у додаток до ліцензії. Інформація не потребує внесення відомостей до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань):

 

Тип продукції, що планується імпортувати (зазначити необхідне):

 

імпорт зареєстрованих готових лікарських засобів



 

імпорт зареєстрованих лікарських засобів у формі “in bulk” (продукції “in bulk”)



 

Інша діяльність з імпорту лікарських засобів (будь-яка інша діяльність, не зазначена вище)

 

Інше (зазначити за наявності)



 

Умови щодо здійснення контролю якості лікарських засобів, які будуть ввозитися на територію України, та інформація про уповноважених осіб (зазначається окремо для кожної уповноваженої особи) (зазначається у разі необхідності внесення змін у додаток до ліцензії)

 

Наявні умови щодо здійснення контролю якості лікарських засобів, які будуть ввозитися на територію України



 

Посада

 

 

Прізвище

 

 

Ім’я

 

 

По батькові

 

 

Освіта

 

 

Стаж роботи за фахом

 

                                                         

зміна переліку лікарських засобів (в тому числі звуження переліку)



додається змінений перелік лікарських засобів згідно з розділом II в кількості сторінок*** ________



доповнення переліку лікарських засобів



додається доповнення до переліку лікарських засобів згідно з розділом II в кількості сторінок***__________



             

 

Додаткова інформація (зазначається ліцензіатом у разі необхідності):

_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Прошу за місцем/місцями провадження господарської діяльності, які зазначені у цій заяві, провести перевірку матеріально-технічної бази, кваліфікованого персоналу, а також умов щодо здійснення контролю якості лікарських засобів, що будуть ввозитися на територію України

 

 



Бажаю отримати додаток до ліцензії:

нарочно



поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання



Виробництво лікарських засобів, які планується ввозити на територію України, відповідає вимогам щодо належної виробничої практики лікарських засобів



Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви, прошу повідомити:

нарочно



поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання



в електронному вигляді



II. Інформація про лікарські засоби, що планує ввозити на територію України ліцензіат (цей розділ заповнюється додатково в електронному вигляді (файл Excel на CD-диску)

Найменування суб’єкта господарювання _________________________________

Місцезнаходження юридичної особи ____________________________________

Поряд-
ковий
номер

Інформація про лікарський засіб****

Міжна-родна непатен-тована назва (МНН)*****

Номер реєстрацій-ного посвідчення в Україні

Код АТС

*******

Виробник******

Постачальник

Приміт-ки

торго-вельна назва

форма випуску

доза діючої речовини в кожній одиниці

кількість одиниць в упаковці

наймену-вання

країна

наймену-вання

місце-знаходження

країна

адреса

                           

Номер сторінки / Загальна кількість сторінок

 

Керівник заявника або фізична особа —підприємець

 

 

 

 

 

 

 

(підпис)

 

(ініціали, прізвище)

 

“___” ___________ 20__ року

 

 

 

 

 

(посада особи, яка прийняла заяву)

 

 

(підпис)

 

(ініціали, прізвище)

“___” ___________ 20__ року

__________________

* Згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань.

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті, — серія та номер паспорта.

***Згідно з формою, наведеною у розділі II. У разі відсутності змін до переліку лікарських засобів, які плануються до ввезення, розділ II не заповнюється та не подається.

**** Зазначити повне найменування лікарського засобу відповідно до реєстраційного посвідчення, виданого МОЗ.

***** Зазначити (виключно англійською мовою) міжнародну непатентовану назву діючої речовини лікарського засобу; для багатокомпонентних (комбінованих) лікарських засобів зазначити перелік усіх діючих речовин.

****** Найменування підприємства, уповноважена особа якого надає дозвіл на випуск серій продукції.

******* Код згідно з атомно-терапевтично-хімічною класифікацією.


Нравится? Лайкни!


Категория: Заявления (формы) / Заяви (форми) | Добавил: yurist-online
Просмотров: 103 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar