Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми)

ЗАЯВА про внесення змін до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань у зв’язку
12.12.2016, 21:09


Зразок бланку (форма шаблону) Заяви про внесення змін до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань у зв’язку з припиненням діяльності з імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) за певним місцем провадження:

Образец бланка (форма шаблона) Заявления о внесении изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, физических лиц - предпринимателей и общественных формирований в связи с прекращением деятельности по импорту лекарственных средств (кроме активных фармацевтических ингредиентов) по определенному месту проведения:

Додаток 17
до Ліцензійних умов

___________________________
(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про внесення змін до Єдиного державного реєстру юридичних осіб,
фізичних осіб — підприємців та громадських формувань у зв’язку
з припиненням діяльності з імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) за певним місцем провадження

I. Загальна інформація

Ліцензіат (найменування юридичної особи*)

 

Місцезнаходження юридичної особи

 

Прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи

 

Прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця

 

Організаційно-правова форма

 

Ідентифікаційний код юридичної особи

 

Контактна інформація

Номер телефону

 

Номер факсу

 

E-mail

 

Документ, що засвідчує фізичну особу — підприємця

Серія паспорта

 

Номер паспорта

 

Дата видачі

 

Орган, що видав паспорт

 

Місце проживання (для фізичної особи — підприємця)

 

Реєстраційний номер облікової картки платника податків**

 

Дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії

 

             

Прошу внести зміни до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань у зв’язку з припиненням діяльності з імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) за місцем провадження господарської діяльності, а саме:

Найменування структурного підрозділу (або найменування юридичної особи)

 

Адреса структурного підрозділу (адреса місця провадження госоподарської діяльності)

 

Також прошу внести зміни у додаток до ліцензії (зазначається у разі необхідності внесення змін у додаток до ліцензії. Інформація не потребує внесення відомостей до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань):

Тип продукції, що планується імпортувати (зазначити необхідне):

імпорт зареєстрованих готових лікарських засобів



імпорт зареєстрованих лікарських засобів у формі “in bulk” (продукції “in bulk”)



Інша діяльність з імпорту лікарських засобів (будь-яка інша діяльність, не зазначена вище)

Інше (зазначити за наявності)



Умови щодо контролю якості лікарських засобів, які будуть ввозитися на територію України, та інформація щодо уповноважених осіб (зазначається окремо для кожної уповноваженої особи) (у разі необхідності внесення змін у додаток до ліцензії)

Наявні умови щодо контролю якості лікарських засобів, які будуть ввозитися на територію України



Посада

 

Прізвище

 

Ім’я

 

По батькові

 

Освіта

 

Стаж роботи за фахом

 

     

 

зміна переліку лікарських засобів (в тому числі звуження переліку)



додається змінений перелік лікарських засобів згідно з розділом II в кількості сторінок*** ________



доповнення переліку лікарських засобів



додається доповнення до переліку лікарських засобів згідно з розділом II в кількості сторінок*** ________



Додаткова інформація (в тому числі наявність додатків до заяви: досьє імпортера та інше): ________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Бажаю отримати додаток до ліцензії:

нарочно



поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання



Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви, прошу повідомити:

нарочно



поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання



в електронному вигляді



II. Інформація про лікарські засоби, що планує ввозити на територію України ліцензіат (цей розділ заповнюється додатково в електронному вигляді (файл Excel на CD-диску)

Найменування суб’єкта господарювання  __________________________

_________________________________________________________________

Місцезнаходження юридичної особи _____________________________

_________________________________________________________________

 

Поряд-
ковий
номер

Інформація про лікарський засіб****

Міжна-родна непатен-тована назва (МНН)*****

Номер реєстрацій-ного посвідчення в Україні

Код АТС

*******

Виробник******

Постачальник

При-мітки

торговельна назва

форма випуску

доза діючої речовини в кожній одиниці

кількість одиниць в упаковці

наймену-вання

країна

наймену-вання

місцезнаходження

країна

адреса

                           

 

Номер сторінки / Загальна кількість сторінок

 

Керівник заявника або фізична особа — підприємець

 

______________

(підпис)

 

_________________

(ініціали, прізвище)

 

“___” ___________ 20__ року

 

_______________________

(посада особи, яка прийняла заяву)

 

_____________

(підпис)

 

_________________

(ініціали, прізвище)

 

“___” ___________ 20__ року

 

__________

* Згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань.

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті, — серія та номер паспорта.

*** Згідно з формою, наведеною у розділі II. У разі відсутності змін до переліку лікарських засобів, які плануються до ввезення, розділ II не заповнюється та не подається.

***** Зазначити повне найменування лікарського засобу, зазначене в реєстраційному посвідченні, виданому МОЗ.

***** Зазначити (виключно англійською мовою) міжнародну непатентовану назву діючої речовини лікарського засобу; для багатокомпонентних (комбінованих) лікарських засобів зазначити перелік усіх діючих речовин.

****** Найменування підприємства, уповноважена особа якого надає дозвіл на випуск серій продукції.

******* Код згідно з атомно-терапевтично-хімічною класифікацією.


Нравится? Лайкни!


Категория: Заявления (формы) / Заяви (форми) | Добавил: yurist-online
Просмотров: 230 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar