Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми)

Заява про зміну інформації у додатку до ліцензії на виробництво лікарських засобів щодо особливих умов провадження діяльності
12.12.2016, 21:14


Зразок бланку (форма шаблону) Заяви про зміну інформації у додатку до ліцензії на виробництво лікарських засобів щодо особливих умов провадження діяльності:

Образец бланка (форма шаблона) Заявление об изменении информации в приложении к лицензии на производство лекарственных средств по особым условиям осуществления деятельности:

Додаток 18
до Ліцензійних умов

___________________________
(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про зміну інформації у додатку до ліцензії на виробництво
лікарських засобів щодо особливих умов
провадження діяльності

Ліцензіат ____________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи*)

_________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи)

_________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця)

_________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі,

_________________________________________________________________

орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону ___________ Адреса електронної пошти __________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)** ____________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи ___________________________

Прошу внести зміну/зміни у додаток до ліцензії на виробництво лікарських засобів ________________________________________________

_________________________________________________________________,

(дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії)

яка/які пов’язана/пов’язані із (зазначити необхідне):

зміною контрактних виробників лікарських засобів (у тому числі звуження діяльності)



зміною контрактних лабораторій (в тому числі звуження діяльності)



зміною уповноважених осіб



 

Особливі умови провадження діяльності (зазначити необхідне)

 

Інформація щодо уповноважених осіб

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

 

Інформація щодо контрактних виробників лікарських засобів ____________________________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження та місце провадження господарської  діяльності)

 

Інформація щодо контрактних лабораторій  

____________________________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження та місце провадження господарської діяльності)

Додаткова інформація (в тому числі наявність додатків до заяви: досьє виробничої дільниці та інше): ______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Бажаю отримати додаток:

нарочно



поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання



Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви, прошу повідомити:

нарочно



поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання



в електронному вигляді



_________________________

(посада особи, яка подала заяву)

 

____________

(підпис)

 

___________________

(ініціали, прізвище)

 

 

“___” ___________ 20__ року

_____________

* Згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань.

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті, — серія та номер паспорта


Нравится? Лайкни!


Категория: Заявления (формы) / Заяви (форми) | Добавил: yurist-online
Просмотров: 131 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar