Додаток 1
до Типового договору розподілу природного газу
(пункт 1.3 розділу I)

Оператору ГРМ: __________________________________
                                                              (назва Оператора ГРМ)

Споживач: _______________________________________
                           (П. І. Б. та ідентифікаційний номер або серія та номер
                           паспорта (у разі відсутності ідентифікаційного номера))

Ознайомившись з умовами Типового договору розподілу природного газу, затвердженого постановою НКРЕКП від 30 вересня 2015 року N 2498 (далі - Договір), на офіційному сайті НКРЕКП, сайті Оператора ГРМ в мережі Інтернет за адресою: http:www._______________________ та в друкованому виданні, що публікується в межах території ліцензованої діяльності ___________________________________________________________, приєднуюсь до умов Договору
                                          (зазначити назву та дату друку тощо)
з такими нижченаведеними персоніфікованими даними.

Персоніфіковані дані Споживача за Договором:

1

EIC-код

2

Назва та опис об'єкта

3

Адреса об'єкта

4

Величина приєднаної потужності об'єкта

5

Параметри лічильника газу

6

Група споживання

7

Перелік газових приладів

8

Опалювальна площа, м кв.

9

Кількість зареєстрованих осіб

10

Планові об'єми споживання газу у розрізі календарних місяців

Примітка. У разі заміни лічильника чи газових приладів (пристроїв), зміни кількості зареєстрованих осіб та/або опалювальної площі такі заходи здійснюються в установленому порядку за погодженням з Оператором ГРМ. У разі якщо за релігійними переконаннями Споживач заперечує проти присвоєння йому персоніфікованого EIC-коду як суб'єкту ринку природного газу, що підтверджується заявою про відмову, зазначений EIC-код присвоюється Оператором ГРМ точці комерційного обліку Споживача.

Додатки до Договору, які додаються до заяви-приєднання:
_____________________________________________________________________________________

Відмітка про підписання Споживачем цієї заяви-приєднання:

_________________________
(дата)

_________________________
(особистий підпис)

______________________________
(П. І. Б. Споживача)

Своїм підписом Споживач підтверджує згоду на автоматизовану обробку його персональних даних згідно з чинним законодавством та можливу їх передачу третім особам, які мають право на отримання цих даних відповідно до чинного законодавства, у тому числі щодо кількісних та/або вартісних обсягів наданих за Договором послуг.