Додаток 3
до Інструкції про виявлення у водіїв транспортних засобів ознак алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції
(пункт 6 розділу III)

Дата заповнення ___ ______________ року ___ год. ___ хв.
                                                  (число, місяць)

1. Прізвище, ім'я, по батькові особи ______________________________________________________

2. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                      (число, місяць, рік)

3. Назва, серія і номер документа, що посвідчує обстежувану особу (за наявності) ________________
_____________________________________________________________________________________

4. Ким _______________________________________________________________________________
                                 (посада, найменування підрозділу Національної поліції України, спеціальне звання, П. І. Б., підпис)
та коли (точний час) направлена на огляд ___ _____________ року ___ год. ___ хв.
                                                                                                          (число, місяць)

5. Назва, серія і номер документа, що посвідчує особу, яка доставила обстежуваного на огляд
_____________________________________________________________________________________

6. Дата і точний час огляду ___ _____________ року ______ год. ___ хв.
                                                                      (число, місяць)

7. Ким оглянута _______________________________________________________________________
                                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові лікаря /фельдшера)
_____________________________________________________________________________________

8. Найменування закладу охорони здоров'я, де проводився огляд ______________________________
_____________________________________________________________________________________

9. Зовнішній вигляд обстежуваної особи: стан одягу, шкіри, наявність пошкоджень (поранення, забиті місця, точна локалізація, характер пошкодження тощо) _______________________________________
_____________________________________________________________________________________

10. Поведінка обстежуваної особи: адекватна, напружена, замкнута, роздратована, збуджена, агресивна; ейфорична, балакуча, метушлива; настрій нестійкий, млявий, загальмований (підкреслити), скарги на свій стан (на що саме) _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

11. Стан свідомості, орієнтування на місці, у часі та власній особистості ________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

12. Мовна здатність: непорушена, зв'язність висловлювань, порушення артикуляції, змазаність мови та інше (підкреслити) __________________________________________________________________

13. Вегетативно-судинні реакції (стан шкірних покривів, слизових оболонок очей, язика, спітніння, слинотеча) ___________________________________________________________________________

Дихання: незмінене, прискорене, уповільнене (підкреслити), кількість подихів на хвилину ________
_____________________________________________________________________________________

Пульс _____________ Артеріальний тиск ______________________

Зіниці: незмінені, звужені, розширені; реакція на світло: жива, млява (підкреслити)

Ністагм при погляді вбік ________________________________________________________________

14. Рухова сфера ______________________________________________________________________

Міміка: звичайна, млява, жвава __________________________________________________________

Хода (хитка, розкидування ніг під час ходи), хода зі швидкими поворотами (без хитань, хитання при поворотах), поза Ромберга (описати) _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Точні рухи (підняти монету з підлоги, пальце-носова проба) _________________________________
_____________________________________________________________________________________

Тремтіння повік, язика, пальців рук (підкреслити)

15. Чи є ознаки нервово-психічних захворювань, органічного ураження центральної нервової системи, фізичного виснаження. Перенесені травми (зі слів обстежуваного) ____________________
_____________________________________________________________________________________

16. Відомості про останнє вживання алкоголю або наркотичних речовин чи лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції: суб'єктивні та об'єктивні (згідно з документами, іншими джерелами)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

17. Запах алкоголю з рота _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

18. Використання технічних засобів для визначення наявності або вимірювання вмісту етилового спирту у видихуваному повітрі (відповідно до встановленого рівня).

Час обстеження, назва спеціального технічного засобу, за наявності - його номер, дата останньої повірки, результат обстеження __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Обстеження через 20 хвилин. Час обстеження, назва спеціального технічного засобу, за наявності - його номер, дата останньої повірки, результат обстеження ___________________________________
_____________________________________________________________________________________

19. Інші прояви та симптоми ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

20. Висновок та діагноз за результатами огляду ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Лікар (фельдшер), який проводив огляд ___________________________________________________
                                                                                                                                                 (підпис)

21. Лабораторна діагностика з метою уточнення наявних речовин впливу:

час проведення лабораторних тестів __________________________;

досліджуване біологічне середовище (сеча, слина, кров, змиви поверхні губ, шкіри обличчя, рук) (необхідне підкреслити)

22. Дата і час відбору ______________________________________

23. Метод лабораторного тестування _________________________

24. Результат лабораторних тестів ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

25. Заключний діагноз (за результатами огляду та тестів) ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Лікар-нарколог ________________________________________________________________________
                                                                                                          (дата) (підпис) (П. І. Б.)