Додаток 2
до Правил користування, ремонту і утримання автомобільних доріг Міністерства оборони України
(пункт 6 розділу III)

ЗАТВЕРДЖУЮ
Командир (начальник) військової частини (установи, організації) ____________________
________________________________________
(військове звання (за наявності), підпис, ініціали, прізвище)

"___" ____________ 20__ року

Автомобільна дорога закріплена ________________________________________________________

Номер технічного паспорта ____________________________________________________________

Рік і вид останнього ремонту ___________________________________________________________

Техніко-економічні показники дороги:

довжина, км _______________________;

ширина земляного полотна, м ________;

тип дорожнього одягу _______________;

ширина проїзної частини, м ________;

інтенсивність руху, автомобілів за добу __________;

основний вид транспорту ____________;

інші показники _______________________________________________________________________

N з/п

Місце виявлення дефекту (межа ділянки дороги, довжина, м)

Стислий опис дефекту та причини його виникнення

Необхідні заходи щодо усунення дефектів (із зазначенням орієнтовного обсягу робіт)

Земляне полотно

Проїзна частина

Штучні споруди

Обстановка дороги та інші споруди

Висновок: ____________________________________________________________________________
                                  (загальний технічний стан дороги, рішення щодо необхідності проведення певного виду ремонту)

Голова комісії _________________________________________________________________________
                                                                                  (посада, військове звання, підпис, ініціали, прізвище)

Члени комісії: _________________________________________________________________________
                                                                                  (посада, військове звання, підпис, ініціали, прізвище)
                         _________________________________________________________________________
                                                                                  (посада, військове звання, підпис, ініціали, прізвище)

"___" ____________ 20__ року