Додаток 2
до Інструкції про виявлення у водіїв транспортних засобів ознак алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції
(пункт 10 розділу II)

Огляд проведений у зв'язку з виявленими ознаками:
__________________________________________________
____________________________________________________________________________________
за допомогою _________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                        (назва, номер спеціального технічного засобу)

Результати огляду на стан сп'яніння: _________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                      (проба позитивна/негативна та кількісний показник)

З результатами згоден __________________________________________________________________________________________
                                                                                                      (П. І. Б. та підпис особи, стосовно якої проводився огляд, запис про відмову від підпису)

Свідки огляду:

1. П. І. Б. __________________________________________________________________________________

місце проживання (перебування) _____________________________________________________________

підпис _____________________________

2. П. І. Б. _______________________________________________________________________________

місце проживання (перебування) __________________________________________________________________

підпис _____________________________

Посада, найменування підрозділу Національної поліції України, спеціальне звання, П. І. Б. та підпис особи, яка склала акт ________________
______________________________________________________________________