Акт N _________

Дата огляду "___" ____________ 20__ року

Аркуш N

Культура (назва)

Найменування страховика

Найменування страхувальника

Загальна площа посіву застрахованого буряку, га

N Договору

Місцезнаходження

Страхова сума, грн

Телефон/факс, e-mail:

Розділ I. Результати огляду

Номер поля

Площа, га

Назва/код сорту/
гібрида

Назва/код фази розвитку

Кадастровий номер або координати меж територій глобальної системи позиціонування (GPS - супутникової системи навігації) та/або меж територій в Світовій геодезичній системі координат WGS-84

Кількість рослин, шт./10 м ²

Середня кількість рослин, шт./10 м ² 
(гр. 7 / кількість проб)

у тому числі за пробами

разом

1

2

3

4

5

6

N

E

1

2

3

4

5

6

7

8

Розділ II. Коментарі виконавця огляду

Від імені страховика: ___________/______________/
     М. П. (за наявності)         (підпис)                    (П. І. Б.)

Від імені страхувальника: ___________/______________/
          М. П. (за наявності)              (підпис)                     (П. І. Б.)