ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ _________________________
(повне найменування засновника
господарського товариства)

___ ____________ 20__ р. N _____

______________________________________________________________________________________,
(повне найменування господарського товариства)
утвореного в процесі приватизації на базі ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
(повне найменування підприємства/підприємств)

Засновники господарського товариства, що підписалися нижче:

1) державний орган приватизації _________________________________________________________,
(повне найменування державного органу приватизації)

місцезнаходження______________________________________________________________________,
в особі _______________________________________________________________________________,
(представник державного органу приватизації)
що діє на підставі ______________________________________________________________________;
(назва документа)

2) юридична особа _____________________________________________________________________,
(повне найменування юридичної особи)
місцезнаходження______________________________________________________________________,
в особі _______________________________________________________________________________,
(представник юридичної особи)
що діє на підставі ______________________________________________________________________;
(назва документа)

3) фізична особа _______________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)

паспорт ______________________________________________________________________________,
(серія, номер, ким і коли виданий, ідентифікаційний номер)
з однієї сторони, та _____________________________________________________________________,
(повне найменування господарського товариства)

місцезнаходження______________________________________________________________________,
(господарського товариства)
в особі _______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
що діє на підставі ______________________________________________________________________,
з другої сторони, уклали цей Акт про те, що перелічені вище засновники передають, а

______________________________________________________________________________________
(повне найменування господарського товариства)
приймає майно (об'єкти) згідно з переліком:

N
з/п

Інвентарний номер об'єкта

Назва майна

Вартість станом
на __________
(дата оцінки)

Місце розташування нерухомого майна

Засновники господарського
товариства:

Господарське товариство

1) державний орган приватизації

_________________________________________
(посада, ініціали та прізвище представника
державного органу приватизації)
_________________________________________
(підпис)

__________________________________________
(юридична адреса та код згідно з ЄДРПОУ)

__________________________________________
(посада, ініціали та прізвище представника
господарського товариства)
__________________________________________
(підпис)

М. П. (за наявності)

2) юридична особа:

__________________________________________
(юридична адреса та код згідно з ЄДРПОУ)
__________________________________________
(посада, ініціали та прізвище представника
юридичної особи)
__________________________________________
(підпис)

М. П. (за наявності)

3) фізична особа:

__________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________
(серія, номер паспорта, ким і коли виданий)
__________________________________________
(підпис)